بسمه‌تعالی
موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ................. ساکن .................................................................................................
وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ................ ساکن ..................................... ..................... ................................. .
مورد وکالت : مراجعه به دفاتر اسناد رسمی و شرکت مخابرات ، آب ، برق ، گاز ، فاضلاب و دیگر ادارات و مراجع ذی‌ربط تحت هر عنوان و اسم جهت انجام کلیه امور اداری و قانونی و قبول انتقال و خریداری نمودن و مصالحه و پذیرش صلح یک‌رشته تلفن شماره ...................... واقع در ..................... و همچنین انشعابات و اشتراکات آب ، برق ، گاز و فاضلاب تحت هر شماره و مشخصه و خصوصیت تعیین‌شده با معرفی خود وکیل با جمیع حقوق ناشیه و ودایع احتمالی آن‌ها از هر شخص حقیقی و حقوقی به نام و برای موکل و به هر قیمت و شرط و نحو و ترتیب با حق اسقاط کافه‌ی خیارات ولو خیار غبن به هر درجه و مقدار و قبض تصرف مبیع و مورد صلح و تادیه ثمن و مال‌الصلح و اخذ مجوزت و استعلامات و مفاصا حساب‌های مربوطه و تادیه کلیه هزینه‌ها و مخارج مربوطه و نصب امتیازات و اشتراکات مأخوذه موصوف در رقبه ملکی موکل در شهر ................... حسب الاظهاره که مشخصات و خصوصیات آن را خود وکیل تعرفه می‌نماید و اخذ و دریافت کنتور و گوشی و قیام و اقدام به‌تمامی تشریفات مورد لزوم و تشکیل پرونده و تعقیب و پیگیری پرونده‌های متشکله و انجام کلیه مکاتبات و مراودات و امضاء ذیل کلیه لزوم و تشکیل پرونده و تعقیب و پیگیری پرونده‌های متشکله و انجام کلیه مکاتبات و مراودات و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و مدارک و نوشتجات مربوطه به‌نحوی‌که نیازی به حضور و امضاء مجدد و ثانوی موکل مرقوم نباشد .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن ازجمله حق توکیل به غیر ولو کراراً می‌باشد و امضاء وی به‌جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
تاریخ
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان‌دان شاقول نیست.