آیین‌نامه اجرایی ماده (7) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور (مصوب17 /1374/03)

5310-1374.03.17 ت 14993 ه - 1374.05.02 – 254
تأمین اجتماعی - نهادهای انقلاب اسلامی
‌سازمان تأمین اجتماعی - سازمان بیمه خدمات درمانی
‌

هیأت وزیران در جلسه مورخ 1374.3.17 بنا به پیشنهاد مشترک سازمان تأمین اجتماعی و سازمان بیمه خدمات درمانی و تأیید شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور - موضوع نامه شماره 1910 مورخ 1374.3.4 وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی - به استناد تبصره (3) ماده (7) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور - مصوب 1373 - آیین‌نامه اجرایی ماده یادشده را به شرح زیر تصویب نمود: ‌

ماده 1 - کلیه دستگاه‌های مشمول ماده (7) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور، ازجمله کمیته امداد امام خمینی (‌ره) می‌توانند حسب مورد در صورت توافق با سازمان بیمه خدمات درمانی یا سازمان تأمین اجتماعی و در موارد عدم توافق پس از تأیید شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور، با سازمان‌ها یا شرکت‌های بیمه‌گر قرارداد ارائه خدمات درمانی منعقد کنند.
‌

ماده 2 - مقام مجاز دستگاه یا سازمان درخواست‌کننده، درخواست انعقاد قرارداد با شرکت‌ها یا سازمان‌های بیمه‌گر را برای پوشش بیمه درمانی کارکنان دستگاه یا سازمان خود، با ذکر نام شرکت بیمه‌گر همراه با طرح پیشنهادی موردنظر حسب مورد به سازمان بیمه خدمات درمانی یا سازمان تأمین اجتماعی می‌فرستند. هر‌یک از این دو سازمان مکلف‌اند نظر خود را ظرف یک ماده به دستگاه پیشنهاددهنده اعلام کنند. درصورتی‌که درخواست مزبور مورد موافقت سازمان‌های یادشده قرار نگیرد و این امر مورد اعتراض پیشنهاددهنده باشد، مراتب برای تصمیم‌گیری لازم به شورای عالی بیمه خدمات درمانی منعکس می‌شود. شورای یادشده مکلف است حداکثر ظرف یک ماه نسبت به موضوع تصمیم‌گیری کند.

 ‌تبصره 1 - مجوزهایی که تاکنون توسط دستگاه‌های از سازمان تأمین اجتماعی گرفته‌شده است، کماکان به قوت خود باقی است.
‌تبصره 2 - کمیته امداد امام خمینی (‌ره) برای عقد قرارداد با مراکز درمانی احتیاج به کسب مجوز ندارد.
‌

ماده 3 - کلیه دستگاه‌های مشمول ماده (7) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور به‌استثنای کمیته امداد امام خمینی (‌ره) - مکلف‌اند (9). (2) سهم درمان را در پایان هرماه حسب مورد به صندوق سازمان بیمه خدمات درمانی یا صندوق سازمان تأمین اجتماعی واریز و فهرست تفکیکی بیمه‌شدگان را در ابتدای هر‌سال به سازمان بیمه خدمات درمانی ارسال کنند. تغییرات صورت گرفته در طول سال نیز باید بلافاصله به سازمان بیمه خدمات درمانی منعکس شود.

 ‌

ماده 4 - سازمان‌ها، دستگاه‌ها و اشخاص حقوقی که رأساً (9).(7) حق سرانه یا سهم درمان را به شرکت‌های بیمه‌گر پرداخت یا خود رأساً ارائه خدمت می‌کنند درصورتی‌که (9). (2) باقیمانده را ظرف سه ماه به صندوق‌های سازمان بیمه خدمات درمانی یا سازمان تأمین اجتماعی برحسب مورد واریز نکنند، مجوزشان لغو ‌می‌شود.

 ‌

ماده 5 - سازمان‌ها و شرکت‌های بیمه در صورت انعقاد قرارداد موظف‌اند در مقابل دریافت (9). (7) حق سرانه درمان مصوب هیأت وزیران یا سهم درمان سازمان تأمین اجتماعی، کلیه خدمات درمانی، تشخیصی سرپایی و بستری و اورژانس مورد تعهد بیمه خدمات درمانی مصوب هیأت وزیران را ارائه کنند.

 ‌

ماده 6 - کلیه سازمان‌ها و شرکت‌های بیمه‌گر و پزشکان و مؤسسات دولتی موظف‌اند سقف فرانشیز مصوب هیأت وزیران و ضوابط ارائه خدمات و تعرفه‌های مصوب را رعایت کنند.

‌

ماده 7 - درصورتی‌که هر یک از دستگاه‌ها و سازمان‌های دولتی و وابسته به دولت به تعهدات خود عمل نکنند، سازمان برنامه‌وبودجه مکلف است بدهی آنان به سازمان بیمه خدمات درمانی و یا سازمان تأمین اجتماعی را از سرجمع اعتبارات آن‌ها کسر و به سازمان‌های یادشده پرداخت کند و همه‌ساله در بودجه سنواتی روش لازم را پیش‌بینی کند.

 ‌حسن حبیبی - معاون اول رئیس‌جمهور