قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور
تاریخ تصویب: 1373/08/03
ماده 1 - تعاریف
1- بیمه‌شده اصلی:
فردی است که رأساً مشمول مقررات بیمه خدمات درمانی موضوع این قانون بوده و پس از
پرداخت حق‌السهم (توسط فرد یا مراجع مشمول در قانون) مشمول استفاده از مزایای
خدمات درمانی قرار می‌گیرد.
2- بیمه‌شده تبعی:
خانواده شخص یا اشخاصی هستند که به‌تبع سرپرستی و کفالت بیمه‌شده اصلی از مزایای
مقرر در این قانون می‌توانند استفاده نمایند.
3- روستایی: شخصی
است که در روستا سکونت داشته باشد. عشایر کوچ‌رو در این قانون از مزایای روستاییان
برخوردارند.
4- افراد نیازمند:
به افرادی اطلاق می‌شود که به لحاظ شرایط اقتصادی، اجتماعی، جسمی و روانی توانایی
اداره زندگی خود و خانواده تحت‌تکفل خود را ندارند. مصادیق افراد نیازمند حسب مورد
به پیشنهاد کمیته امداد امام خمینی (ره) و سازمان بهزیستی تعیین می‌شود.
5- صاحبان حرف و
مشاغل آزاد: به کلیه اشخاصی اطلاق می‌شود که ازنظر مقررات و قوانین خویش‌فرما
باشند.
6- حق سرانه: مبلغی
است که بر مبنای خدمات مورد تعهد به مشمولین بیمه خدمات درمانی، برای هر فرد در یک
ماه تعیین می‌گردد.
7- فرانشیز: قسمتی
از هزینه درمان است که بیمه‌شده باید در زمان دریافت خدمات درمانی پرداخت نماید.
8- قیمت واقعی
خدمات: عبارت است از قیمت تمام‌شده خدمات به‌اضافه سود سرمایه و دارایی‌های ثابت در بخش دولتی سود سرمایه (دارایی‌های
ثابت) و استهلاک منظور خواهد شد.
ماده 2 - به‌منظور توسعه و تعمیم بیمه خدمات درمانی و اعمال وظایف
سیاست‌گذاری، برنامه‌ریزی، ایجاد هماهنگی‌های اجرایی هدایت، نظارت و ارزشیابی سطح
کمی و کیفی بیمه خدمات درمانی در چهارچوب این قانون شورای عالی بیمه خدمات درمانی
کشور که بعدازاین شورای عالی نامیده می‌شود، در وزارت بهداشت، درمان و آموزش
پزشکی تشکیل می‌گردد.
ماده 3 - ترکیب شورای عالی به شرح زیر خواهد بود:
1- وزیر بهداشت،
درمان و آموزش پزشکی (رییس شورای عالی)
2- وزیر کار و امور
اجتماعی.
3- وزیر امور
اقتصادی و دارایی.
4- رییس سازمان برنامه‌وبودجه.
5- دبیر کل سازمان
امور اداری و استخدامی کشور.
6- ریس کل سازمان
نظام پزشکی.
7- مدیرعامل سازمان
تأمین اجتماعی.
8- مدیرعامل سازمان
بیمه خدمات درمانی.
9- مدیرعامل سازمان
خدمات درمانی نیروهای مسلح.
10- سرپرست کمیته
امداد امام خمینی (ره)
11- معاون امور
درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (بدون حق رأی).
12- دو نفر از
نمایندگان مجلس شورای اسلامی از کمیسیون‌های برنامه‌وبودجه و بهداری و بهزیستی (از
هرکدام یک نفر) که در هر دوره مجلس به انتخاب مجلس تعیین خواهند شد، به‌عنوان ناظر
در جلسات شورای عالی شرکت خواهند کرد.
تبصره - دبیرخانه شورای عالی در وزارت
بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بوده و معاون امور درمان دبیر شورای عالی و مسئول
ابلاغ مصوبات آن می‌باشد.
ماده 4 - دولت موظف است شرایط لازم را برای تحت پوشش قرار دادن تمام
گروه‌ها و افراد جامعه که متقاضی بیمه خدمات درمانی هستند، فراهم نماید.
پوشش و تعمیم بیمه خدمات درمانی برای
کلیه گروه‌های مشمول این قانون حداکثر ظرف پنج سال پس از تصویب این قانون با
اولویت نیازمندان و روستاییان طبق موازین این انجام خواهد شد.
ماده 5 - به‌منظور تأمین موجبات و امکانات بیمه خدمات درمانی کارکنان
دولت، افراد نیازمند، روستاییان و سایر گروه‌های اجتماعی سازمان بیمه خدمات درمانی
که پس‌ازاین سازمان نامیده می‌شود تشکیل و به‌صورت شرکت دولتی اداره خواهد شد و در صورتی تابع
مقررات عمومی دولت و مؤسساتی که با سرمایه دولت تشکیل‌شده‌اند می‌شود که در مقررات
مزبور صراحتاً از آن یادشده باشد.
تبصره 1 - سازمان وابسته به وزارت
بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بوده و دارای شخصیت حقوقی مستقل است.
تبصره 2 - وظایف، اختیارات، ارکان و
تشکیلات، منابع مالی و نحوه اداره و حدود و شمول عملیات و فعالیت سازمان بر طبق
اساسنامه‌ای خواهد بود که حداکثر ظرف سه ماه از تاریخ تصویب این قانون به پیشنهاد
شورای عالی و به تصویب هیأت وزیران می‌رسد.
تبصره 3 - با تشکیل سازمان، آن قسمت از
وظایف، اختیارات، امکانات، کارکنان، دارایی‌ها و اعتبارات وزارت بهداشت، درمان و
آموزش پزشکی که در امر بیمه خدمات درمانی کارکنان دولت به کار گرفته می‌شود، به
سازمان منتقل می‌گردد.
تبصره 4 - کلیه دارایی‌ها منتقل‌شده به
سازمان توسط هیأتی که ترکیب آن در اساسنامه تعیین می‌شود، ارزیابی‌شده و به‌صورت
سرمایه سازمان اعلام خواهد شد.
تبصره 5 - هر یک از گروه‌های مذکور در
ماده فوق دارای صندوق جداگانه‌ای خواهند بود.
ماده 6 - کلیه شرکت‌های بیمه مجازند بر اساس موازین این قانون و با
رعایت حق سرانه مصوب در امور بیمه خدمات درمانی گروه‌های مختلف همکاری، مشارکت و
فعالیت نمایند.
تبصره - کلیه شرکت‌های بیمه علاوه بر
فعالیت در بیمه خدمات درمانی مجازند در امور بیمه‌های مضاعف (مکمل) بر اساس
موازین قانونی خود از طریق عقد قراردادهای تکمیلی (خاص) و مطابق این قانون همکاری
مشارکت و فعالیت نمایند.
ماده 7 - کلیه دستگاه‌ها و سازمان‌های دولتی و وابسته به دولت کمیته
امداد امام خمینی (ره) و اشخاص حقیقی و حقوقی در انتخاب سازمان و یا شرکت‌های
بیمه‌گر برای عقد قراردادهای بیمه خدمات درمانی در چهارچوب موازین و مفاد این
قانون مخیر می‌باشند و تشکیل سازمان بیمه خدمات درمانی نافی این حق و اختیار
نخواهد بود.
تبصره 1 - دستگاه‌های مشمول قانون
تأمین اجتماعی و سازمان خدمات درمانی برای انعقاد قراردادهای بیمه خدمات درمانی با
سازمان‌ها و یا شرکت‌های بیمه‌گر موظف‌اند طرح پیشنهادی خود را به سازمان تأمین
اجتماعی و سازمان خدمات درمانی حسب مورد ارائه و مجوز لازم را از سازمان‌های مذکور
دریافت نمایند.
درصورتی‌که سازمان تأمین اجتماعی و یا
سازمان خدمات درمانی با طرح پیشنهادی موافقت ننمایند و این امر مورد اعتراض
پیشنهاددهنده باشد،مراتب جهت تصمیم‌گیری نهایی به شورای عالی منعکس خواهد شد.
تبصره 2 - دستگاه‌های موضوع تبصره 1 به‌استثنای
کمیته امداد امام خمینی (ره) موظف‌اند دونهم سهم درمان یا حق سرانه درمان را حسب
مورد در اختیار سازمان تأمین اجتماعی و یا سازمان خدمات درمانی قرار دهند تا برای
تداوم استفاده بیمه‌شده از خدمات درمانی در دوران مستمری‌بگیری ذخیره شود.
تبصره 3 - آیین‌نامه اجرایی این ماده
حداکثر ظرف چهار ماه به پیشنهاد مشترک سازمان تأمین اجتماعی و سازمان خدمات درمانی
و تأیید شورای عالی به تصویب هیأت وزیران خواهد رسید.
تبصره 4 - کمیته امداد امام خمینی (ره)
علاوه بر سازمان‌ها و شرکت‌های بیمه‌گر دولتی می‌تواند با مؤسسات خدمات درمانی
انعقاد قرارداد نماید.
ماده 8 - تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس قیمت‌های واقعی و
نرخ سرانه حق بیمه درمانی مصوب به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه‌وبودجه و وزارت
بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با تأیید شورای عالی به تصویب هیأت وزیران خواهد رسید.
ماده 9 - حق بیمه سرانه خدمات درمانی برای گروه‌های تحت پوشش بیمه
خدمات درمانی و میزان فرانشیز قابل پرداخت توسط بیمه شوندگان با در نظر داشتن سطح
درآمد گروه‌های بیمه شونده و وضعیت اقتصادی و اجتماعی کشور به پیشنهاد مشترک
سازمان برنامه‌وبودجه و وزارت بهداشت،درمان و آموزش پزشکی با تأیید شورای عالی به
تصویب هیأت وزیران خواهد رسید.
تبصره - مابه‌التفاوت سهم درمان
مشمولین قانون تأمین اجتماعی تا حق سرانه موضوع این ماده همه‌ساله در بودجه کل
کشور منظور و به سازمان تأمین اجتماعی پرداخت خواهد شد.
ماده 10 - حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و دارو شامل خدمات پزشکی
اورژانس، عمومی و تخصصی (سرپایی و بستری) که انجام و ارائه آن در نظام بیمه خدمات
درمانی به عهده سازمان‌های بیمه‌گر قرار می‌گیرد و لیست خدمات فوق تخصصی که مشمول
بیمه‌های مضاعف (مکمل) می‌باشد به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و
تأیید شورای عالی و تصویب هیأت وزیران تعیین و اعلام می‌شود.
ماده 11 - تأمین خدمات بهداشتی که از طریق شبکه بهداشتی و درمانی تابع
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی انجام می‌شود همچنان رایگان است.
تبصره - همه‌ساله وزارت بهداشت، درمان
و آموزش پزشکی فهرست این‌گونه خدمات و اسامی و مشخصات داروها و ملزومات مصرفی رایگان
در برنامه‌های استراتژیک بهداشتی را تعیین و اعلام می‌کند.
ماده 12 - ارائه خدمات درمانی به روستاییان از طریق شبکه‌های بهداشتی،
درمانی و سیستم ارجاع بوده و میزان حق بیمه سرانه خدمات درمانی روستاییان در شروع
برنامه معادل 40 درصد حق سرانه تعیین‌شده شهرنشینان خواهد بود.
تبصره - به‌منظور حمایت از روستاییان و
تعمیم بیمه خدمات درمانی در جوامع روستایی و عشایری، دولت موظف است بخشی از هزینه سرانه
بیمه خدمات درمانی روستاییان بیمه‌شده را تقبل و از محل بودجه عمومی تأمین و به‌صورت
ردیفی مستقل در قانون بودجه سالانه منظور و بر اساس موافقتنامه شرح فعالیت‌های
جاری جهت حق بیمه سرانه خدمات درمانی افراد مشمول این ماده و انعقاد قرارداد با سازمان‌ها
و شرکت‌های بیمه‌گر به مصرف برساند.
ماده 13 - سهم مشمولان این قانون از حق بیمه سرانه خدمات درمانی برحسب
گروه‌های شغلی به ترتیب زیر خواهد بود.
1- کارکنان دولت: یک‌پنجم
تا یک‌سوم حق بیمه سرانه که متناسب با حقوق و مزایا با تصویب هیأت وزیران تعیین می‌شود.
2- مشمولان قانون
تأمین اجتماعی: بر طبق مقررات قانون تأمین اجتماعی.
3- روستاییان: بر
اساس مصوبات هیأت وزیران.
4- صاحبان حرف و
مشاغل آزاد: تا 100% حق بیمه سرانه، به پیشنهاد شورای عالی و تصویب هیأت وزیران.
5- سایر اقشاری که
در این قانون ذکری از آن‌ها به عمل نیامده است، بر اساس پیشنهاد شورای عالی و
تصویب هایت وزیران.
ماده 14 - تأمین حق بیمه سرانه خدمات درمانی افراد نیازمند جامعه که
فاقد توانایی پرداخت هستند به پیشنهاد مشترک کمیته امداد امام خمینی (ره) و
سازمان برنامه‌وبودجه توسط دولت تعهد شده و به‌صورت ردیفی مستقل در قانون بودجه هر
سال منظور و در اختیار کمیته یادشده قرار می‌گیرد تا بر اساس موافقتنامه شرح فعالیت‌های
جاری جهت حق بیمه سرانه خدمات درمانی افراد مذکور و انعقاد قرارداد با سازمان‌ها و
شرکت‌های بیمه‌گر به‌مصرف برساند.
تبصره 1 - آیین‌نامه چگونگی تشخیص و
تعیین افراد نیازمند مشتمل بر تعاریف، ضوابط و موازین تشخیص، به پیشنهاد مشترک
کمیته امداد امام خمینی (ره) و سازمان برنامه‌وبودجه به تصویب هیأت وزیران می‌رسد.
تبصره 2 - کمیته امداد امام خمینی (ره)
موظف است با رعایت مفاد موضوع تبصره 1 این ماده ضمن استفاده از همکاری‌های وزارت
بهداشت،درمان و آموزش پزشکی از جمله سازمان بهزیستی استانها، وزارت کشاورزی،
وزارت جهاد سازندگی و دیگر سازمان‌ها و نهادها، همه‌ساله اطلاعات آماری افراد تحت
پوشش و مشمول دریافت خدمات را به تفکیک هر استان تهیه و پس از تأیید شورای عالی
جهت اقدامات اجرایی و پیش‌بینی و تأمین اعتبار لازم به سازمان برنامه‌وبودجه اعلام
نماید.
ماده 15 - سازمان برنامه‌وبودجه موظف است همه ساله اعتبارات مربوط به
سهم دولت از حق بیمه خدمات درمانی کارمندان دستگاه‌هایی را که از بودجه عمومی دولت
استفاده می‌کنند به‌صورت یک برنامه مشخص در قالب بودجه مصوب سالانه هر یک از
دستگاه‌های اجرایی پیش‌بینی و منظور نماید. دستگاه‌های ذی‌ربط موظف‌اند رأساً نسبت
به انعقاد قرارداد با سازمان بیمه خدمات درمانی یا سایر شرکتها و مؤسسات بیمه‌گر
اقدام نمایند.
تبصره - علاوه بر مواردی که در این
قانون مشخص‌شده است سازمان برنامه‌وبودجه موظف است در مورد سایر بندهای ماده 13
این قانون با توجه به درصدهای مذکور در همان ماده سهم دولت را متناسب با تعداد
افراد بیمه‌شده هر گروه به‌صورت کمک در ردیف‌های خاص در قانون بودجه منظور نماید.
ماده 16 - سایر دستگاه‌ها در صورت تمایل می‌توانند تابع این قانون
باشند.
ماده 17 - کلیه بیمارستانها، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و
پزشکان کشور موظف به پذیرش و مداوای بیمه‌شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبت‌های
پزشکی لازم بر اساس ضوابط و مقررات این قانون هستند.
تبصره - وزارت بهداشت، درمان و آموزش
پزشکی موظف است با همکاری سازمان نظام پزشکی و قوه قضاییه مقررات و نحوه نظارت بر امور
بیمه خدمات درمانی همگانی را با توجه به اهداف این قانون و قوانین موجود تعیین و
پس از تأیید شورای عالی به تصویب هیأت وزیران برساند.
ماده 18 - وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است در اجرای بیمه
خدمات درمانی همگانی کشور حداکثر تا یک سال پس از تصویب این قانون کلیه موازین،
مقررات، روشهای نظارتی و آیین‌نامه‌های موضوع این قانون را با همکاری مبادی ذی‌ربط
تهیه نموده و به تصویب مراجع مربوط برساند.
ماده 19 - کلیه قوانین و مقررات مغایر با این قانون پس از لازم‌الاجرا
شدن این قانون لغو می‌گردد.
قانون فوق مشتمل بر نوزده ماده و هجده
تبصره در جلسه روز سه‌شنبه سوم آبان ماه یک هزار و سیصد و هفتادوسه مجلس شورای
اسلامی تصویب و در تاریخ 1373.8.11 به تأیید شورای نگهبان رسیده است.
رئیس مجلس شورای اسلامی - علی‌اکبر
ناطق نوری
بخشنامه های سازمان برنامه و بودجه
