بسمه تعالی
موکل : آقای / خانم . . . . . . . . . فرزند . . . . . . . . . به شناسنامه شماره . . . . . . . . . متولد . . . . . . . . . صادره از . . . . . . . . . به شماره ملی . . . . . . . . . ساکن . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
وکیل : آقای / خانم :. . . . . . . . . . . . . . . . . فرزند . . . . . . . . . . . . شناسنامه شماره . . . . . . . . . . . . . . .متولد . . . . . . . . . صادره از . . . . . . . . . . . . . . . . . . به شماره ملی . . . . . . . . . . . . . . ساکن . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
مورد وکالت : با رعایت جمیع جهات قانونی و ارائه مدارک مثبته و موردنیاز در صورت فقد هرگونه منع و ردع قانونی مراجعه به هر یک از بانک‌ها و شعبات آن‌ها و مؤسسات و شرکت‌ها و صندوق‌های مالی و اعتباری در . . . . . . . . . . . . . . . . . تحت هر اسم و عنوان و یا هر کد و شاخص و هر یک از دفاتر اسناد رسمی و در رهن و وثیقه قرار دادن شش‌دانگ یک باب خانه به پلاک . . . . . . . . . . . . . . . . واقع در بخش . . . . . . . . . . . . . . . ثبت‌شده به شماره . . . . . . . . . . . . . . . دفتر . . . . . . . . . . . . . . . صفحه . . . . . . . . . . . . . . به نفع هر شخص حقیقی و حقوقی ولو خود وکیل مرقوم با جمیع متعلقات و توابع و حق الاشتراکات و الامتیازات منصوبه در آن و نمائات آن بدون استثناء چیزی در قبال کلیه بدهی‌های نشای از معاملات عقود بانکی ، مالی و اعتباری اعم از قرض‌الحسنه ، مشارکت مدنی ، خرید و فروش اقساطی ، خریدوفروش سلف ، اجاره به‌شرط تملیک ، مضاربه جعاله و سایر قراردادهای اعطائی تسهیلات بانکی و مالی و اعتباری تحت هر عنوان ایجاباً و قبولاً به هر مدت و مبلغ و قید و شرط و قبول کلیه شرایط موردنظر و سپردن هر نوع تعهد و قیام و اقدام به‌تمامی تشریفات معاملات مذکوره و با حق دریافت و پرداخت وجه تسهیلات تحت هر عنوان از قبیل قرض سهم الشرکه ثمن معامله و مال‌الاجاره و اخذ و تسلیم مبیع با ثمن معامله و مورد اجاره غیر آن با حق فروش اموال مذکوره منحصراً برای تأدیه بدهی موکل یا خود وکیل مرقوم یا هر شخص حقیقی و حقوقی ذی‌دخل و نیز با حق توکیل وکالت در فروش اموال مرقوم به بانک / صندوق/ مؤسسه / شرکت یادشده و قبول کلیه قیود و شروط و تعهدات سند رهنی و وکیل و وصی قرار دادن بانک / صندوق / مؤسسه / شرکت جهت وصول مطالبات و حضور در دفاتر اسناد رسمی جهت تنظیم و امضاء ذیل سند و ثبت دفتر مربوطه و قیام و اقدام به‌تمامی تشریفات لازمه و افتتاح حساب و برداشت از حساب و انجام کلیه امور و مراحل بانکی واداری من البدو الی الختم و اخذ کلیه اسناد و مدارک و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و دفاتر و نوشته‌های به‌نحوی‌که نیازی به حضور و امضاء مجدد و ثانوی موکل مرقوم نباشد.
حدود اختیارات : وکیل مرقوم حق انجام موارد وکالت را دفعتاً واحده / به‌کرات دارا بوده و نیز حق امضاء کلیه اسناد و دفاتر و اخذ وجه و استرداد آن و به‌طورکلی کلیه اقدامات و عملیات و تشریفات لازمه برای انجام مورد وکالت را دارد و امضاء وکیل در کلیه موارد به منزله امضاء موکل و دارای همان اعتبار و نفوذ خواهد بود. مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
تاریخ
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان دان شاقول نیست.