بسمه‌تعالی
شهرداری محترم منطقه
با سلام
احتراماً این‌جانب ............................. فرزند ....................... مالک پلاک .................. بخش ....................... شهرستان ................................ واقع در ........................................................ بدین‌وسیله رضایت خود را نسبت به ............................... ساختمان مجاور شمالی / جنوبی / شرقی / غربی این‌جانب به مالکیت خانم / آقای .................................. با پلاک .................. اعلام می‌نمایم و صدور مجوز جهت ساختمان ایشان بلامانع می‌باشد .
امضاء / اثرانگشت مالک ملک .
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان‌دان شاقول نیست.