بسمه‌تعالی
مورد اجاره و حدود آن : ................ ............. ......... ...... ............. .......... ....... ..................... محدوده و مورد ثبت ............... جلد سند مالکیت ثبت‌شده ذیل شماره ... .... ..... ...... صفحه .....................دفتر ............ املاک بخش مربوطه دارای شماره چاپی ...................... که در تاریخ ....................... مورد اجاره مشتمل است بر ............... ........... .......... .......... ...........................و.....رشته تلفن به شماره................................ که مستأجر مورد اجاره را دیده و به تصرف نامبرده حسب القرار داده‌شده است جهت سکونت شخص مستأجر و عائله‌اش که جمعاً …..نفرند به اجاره واگذار و مال‌الاجاره زیر با توافق و تراضی طرفین تعیین‌شده است .
مدت : ............. که ابتدای آن تاریخ ذیل الذکر است .
مال‌الاجاره : در کل مدت مبلغ ............. ریال وجه رایج که مستأجر متعهد است در اول هرماه از مدت مبلغ .................. ریال آن را به‌موجب یک برگ قبض رسمی به موجر بپردازد و در صورت تأخیر در پرداخت هر قسط بیش از ده روز یا تخلف از هر یک از شروط آتی موجب خیار فسخ است جهت موجر در بقیه مدت .
شروط :
مالیات مستغلاتی و تعمیرات لازمه اساسی با موجر و از اله زبانه و برف‌روبی و تنظیمات و تعمیرات جزئی و جبران کسر و انکسار شیشه و درب و قفل و دستگیره و تمام وسایل موجوده و منصوبه که تمام آن صحیح و سالم تحویل مستأجر شده است به عهده مستأجر است که در پایان مدت و یا هنگام فسخ به همین نحو صحیح و سالم تحویل موجر نماید. مستاجرحق واگذاری منافع مورد اجاره را کلاً یا جزاً به غیر ندارد .
اجرت‌المثل از تاریخ فسخ یا انقضاء مدت تا........روز تخلیه و تحویل طبق اجرت‌المثل است . هزینه مصرفی نیروی برق و آبونمان و مکالمات تلفن‌های دایر شده طبق تشخیص فیش‌های مصرفی و آب‌بهای مصرفی و هزینه سوخت گاز شهری طبق تشخیص کنتورهای اصلی منصوبه و هزینه نگهداری تأسیسات کلاً به عهده مستأجر است که متعهد است قبوض آن‌ها را همه ماهه به سازمان‌های متبوعه پرداخته، رسید آن را تسلیم موجر نماید . حسب الاظهار مستأجر و تصدیق موجر هیچ‌گونه وجهی به‌عنوان ودیعه و یا قرض‌الحسنه و پیش‌پرداخت بین نامبردگان ردوبدل نشده است . مستأجر متعهد است در انقضا مدت مورد را بدون هیچ‌گونه عذر و بهانه‌ای صحیح و سالم تخلیه نموده و به تحویل و تصرف موجر بدهد مگر آن‌که با توافق و تراضی یکدیگر مدت اجاره‌نامه تمدید گردد و چنانچه مستأجر در پایان مدت مورد اجاره را صحیح و سالم تخلیه و تحویل نماید و موجراز تحویل گرفتن استنکاف ورزد ذمه مستاجر از پرداخت اجرت‌المثل بری خواهد شد مشروط به این‌که مستاجر مراتب تخلیه صحیح و سالم مورد اجاره را با تأمین دلیل قانونی از مراجع ذیصلاح به اطلاع موجر برساند.
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان‌دان شاقول نیست.