بسمه‌تعالی
موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ................ ساکن ..............................................
وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ............ساکن ................................. .........................
مورد وکالت : با رعایت جمیع جهات قانونی و ارائه مدارک مثبته و موردنیاز و در صورت فقد هرگونه منع قانونی مراجعه به هر یک از دفاتر اسناد رسمی ایران و راه نمائی و رانندگی و امور حمل‌ونقل نیروی انتظامی سراسر کشور و مؤسسات و دوایر وادارات وابسته و پیوسته به آن اعم از مؤسسه راهگشا و مراکز تعویض پلاک در هرکدام از نقاط و مناطق کشور و دیگر مراجع و مقامات ذی‌ربط و اقدام به خریداری نمودن و قبول انتقال شش‌دانگ یک دستگاه اتومبیل از نوع ..................... به رنگ............ به شماره موتور ............................... شماره شاسی ............................. به مدل ................ به پلاک انتظامی فعلی .................................... یا هر پلاک انتظامی ملی تعیین‌شده با معرفی خود وکیل و با جمیع متعلقات و لوا حق آن از هر شخص حقیقی و حقوقی به نام و برای موکل و به هر قیمت و شرط و نحو و ترتیب و اسقاط کافه‌ی خیارات ولو خیار غبن به هر درجه و مقدار و قبض و تصرف مبیع و تصرف مبیع و تادیه ثمن ولدی الاقتضاء فک پلاک قبلی و اخذ و نصب و الصاق پلاک و شماره ملی اختصاصی جدید بر روی خودرو مذکور و ابطال اسناد و مدارک و اخذ آن‌ها و قبول تمامی خدمات و تشکیل پرونده و تعقیب و پیگیری پرونده‌های متشکله و انجام کلیه امور و مراحل اداری و قانونی موردنیاز من البدو الی الختم و اخذ کلیه اسناد و مدارک و اقلام و لوازم مأخوذه و ایصال آن‌ها به موکل در قبال اخذ رسید و قیام و اقدام به‌تمامی تشریفات لازمه و امضاء کلیه اوراق و اسناد و مدارک و دفاتر و نوشتجات مربوطه .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن ازجمله حق توکیل به غیر ولو کراراً جزئاً او کلاً می‌باشد و اقدام و امضاء وی به‌جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
تاریخ
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان‌دان شاقول نیست.