بسمه‌تعالی
موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ................................................................................................................................
وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ...................................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن .......................................................
مورد وکالت : با رعایت جمیع جهات قانونی و ارائه مدارک مثبته و موردنیاز و در صورت فقد هرگونه منع و ردع قانونی حسب مورد مراجعه به شرکت .................. و نمایندگی مجاز آن در ............................. و دوایر و مقامات مربوطه آن‌ها ادارۀ راهنمایی و رانندگی و امور حمل‌ونقل مراکز تعویض پلاک تهران و سایر شهرستان‌ها و هر یک از شرکت های بیمه و نمایندگی‌های آن‌ها و دوایر و مقامات مربوطه و دفاتر اسناد رسمی و دیگر ادارات و مراجع و مقامات ذی‌ربط و ذی‌دخل و اقدام در خصوص تحویل گرفتن و اخذ و دریافت یک دستگاه خودرو و وسیله‌ی نقلیه از نوع ..................... ثبت‌نام‌شده به نام موکل طبق قرارداد شماره ........................... همراه با کلیه اسناد و مدارک و لوازم آن و سپس با ارائه اسناد و مدارک با توجه به خصوصیات و مشخصاتی که برای اتومبیل و خودرو و وسیلۀ نقلیۀ یادشده توسط شرکت مذکور در نظر گرفته‌شده است ، اقدام در خصوص شماره‌گذاری و اخذ و تعیین پلاک و دریافت زوج پلاک ملی و کارت خودرو مذکور و سپردن هرگونه تعهد و تصدیق امضاء و همچنین اقدام در خصوص انعقاد قرارداد در رابطه با بیمه نمودن به هر نحو و ترتیب و تأدیه کلیه هزینه‌ها و مخارج قانونی و قیام و اقدام به‌تمامی تشریفات لازمه و همچنین مراجعه به هر یک از بانک‌ها و شرکت‌ها و مؤسسات و صندوق‌های مالی و اعتباری و شعبات آن‌ها در ............................ و درخواست استفاده از تسهیلات مالی و اعتباری نزد بانک / شرکت / صندوق / مؤسسه‌ی مزبور در قالب معاملات قرض‌الحسنه ، مشارکت مدنی ، خریدوفروش اقساطی ، خریدوفروش سلف ، اجاره به‌شرط تملیک ، مضاربه ، جعاله و سایر قراردادهای اعطائی تسهیلات بانکی و مالی و اعتباری تهت هر عنوان ایجاباً و قبولاً و به هر مدت و مبلغ و شرط و قبول کلیه شرایط موردنظر و سپردن هر نوع تعهد و قیام و اقدام به‌تمامی تشریفات معاملات مذکوره و با حق دریافت و پرداخت وجه تسهیلات تحت هر عنوان از قبول سهم الشرکه که ثمن معامله و مال‌الاجاره و اخذ و تسلیم مبیع با ثمن معامله در مورد اجاره و غیر آن و در رهن و وثیقه قرار دادن شش‌دانگ خودرو و وسیله نقلیه یادشده با هر مشخصه تعیین‌شده برای آنکه اسناد و مدارک آن را خود وکیل تعرفه می‌کند به نفع موکل یا هر شخص حقیقی یا حقوقی ولو شرکت مذکور و خود وکیل نزد بانک‌ها / شرکت/ صندوق‌ها و مؤسسات مالی و اعتباری و با جمیع متعلقات و لوا حق و توابع و لوازم آن و بدون استثناء چیزی در قبال کلیه بدهی‌های ناشی از معاملات مذکور نزد بانک / شرکت / صندوق / مؤسسه مذکور با دارا بودن کلیه اختیارات موردنیاز منحصراً برای تأدیه بدهی موکل و یا خود وکیل مرقوم یا هر شخص حقیقی و حقوقی ذی‌دخل و قبول کلیه قیود و شروط و تعهدات سند رهنی و وکیل و وصی قرار دادن اشخاص مرتهن جهت وصول مطالباتشان و افتتاح حساب و برداشت از حساب و انجام کلیه امور و مراحل اداری و بانکی و قانونی موردنیاز راجع به مورد وکالت من البدو الی الختم و امضاء ذیل کلیه اسناد و مدارک و نوشتجات مربوطه به‌نحوی‌که نیازی به حضور مجدد و ثانویه موکل مرقوم نباشد .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن ازجمله حق توکیل به غیر ولو کراراً جزئاً او کلاً می‌باشد و اقدام و امضاء وی به‌جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
تاریخ
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان‌دان شاقول نیست.