بسمه‌تعالی
موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ..............................................................
وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ........................................................................................
مورد وکالت : با ارائه مدارک مثبته و موردنیاز و در صورت فقد هرگونه منع و ردع قانونی مراجعه به دفاتر اسناد رسمی ، ادارات راهنمائی و رانندگی و امور حمل‌ونقل نیروی انتظامی و مراکز تعویض پلاک ، شهرداری ، امور اقتصادی و دارائی و دیگر ادارات و مراجع و مقامات ذی‌ربط و ذی‌دخل و عنداللزوم شرکت‌های سازنده و تولیدکننده موتورسیکلت جهت انجام کلیه امور اداری و قانونی موردنیاز و اخذ مجوزات و استعلامات لازمه و تأدیه کلیه هزینه‌ها و مخارج قانونی و تشکیل پرونده و تعقیب و پیگیری پرونده‌های متشکله و انجام کلیه مکاتبات و مراودات موردنیاز و اتخاذ هر نوع تصمیم بجای موکل و درج آگهی در روزنامه‌ها و جراید و سپردن هرگونه تعهد و تصدیق امضاء ، بیمه نمودن و انعقاد هر نوع قرارداد در این خصوص بهر نحو و شرط و عنداللزوم اخذ و دریافت کلیه اسناد و مدارک اعم از سند ، دفترچه ، برگ اعلام وضعیت ، کارت و غیره اعم از اصل والمانی ، رونوشت و تصویر مصدق و پلاک ملی و در صورت رفع تمامی معاذیر قانونی اقدام به فروش و انتقال قطعی و تعویض پلاک تمامی شش‌دانگ یک دستگاه موتورسیکلت از نوع ...................... سیستم مدل ........................... شماره موتور ........................ شماره بدنه / تنه ............................ به شماره نیروی انتظامی ........................... متعلق به موکل طبق سند شماره ........................ با جمیع متعلقات و لوا حق و توابع آن به هر شخص ولو خود وکیل و به هر قیمت و شرط و نحو ترتیب و اسقاط کافه خیارات ولو خیار غبن به هر درجه و مقدار و تسلیم مبیع و اخذ و قبض ثمن و سپردن هرگونه تعهد و ضمانت کشف فساد و قیام و اقدام به‌تمامی تشریفات لازمه و همچنین مراجعه به شرکت ملی پالایش و پخش فراورده‌های نفتی و شرکت پست و کلیه دوائر و مقامات مربوطه آن‌ها و دیگر مراجع و مقامات ذیصلاح و اقدام در خصوص اخذ و دریافت کارت هوشمند سوخت موتورسیکلت یادشده و پرداخت بها و دادن رسید و انجام امور اداری و قانونی موردنیاز در این خصوص و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و مدارک و دفاتر و نوشتجات مربوطه بنحویکه نیازی به حضور و امضای مجدد و ثانوی موکل مرقوم در هیچ‌یک از مراحل انجام مورد وکالت نباشد . ضمناً موکل ضمن عقد خارج لازم حق عزل وکیل را به مدت چهل سال از خود سلب و ساقط نمود .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن ازجمله حق توکیل به غیر ولو کراراً می‌باشد و اقدام و امضاء وی به‌جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
تاریخ
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان‌دان شاقول نیست.