بسمه‌تعالی
مورد وکالت : مراجعه به نیروی انتظامی وادارات راهنمایی و رانندگی و دوایر نقل و انتقال خودرو در نیروی انتظامی به‌منظور تعویض و فک پلاک موجود بر روی خودرو ............ مدل ................. رنگ ................ به شماره شاسی ................................ و شماره موتور ....................................... و شماره انتظامی ............................ و انجام کلیه تشریفات قانونی ازجمله ارائه خودرو و مدارک مربوط به آن جهت بازدید فنی و کارشناسی نیروی انتظامی و پرداخت حقوق و عوارض و هزینه‌های مربوطه و دادن هرگونه تعهد از سوی موکل در مراجع فوق‌الذکر نسبت به خودرو مذکور و عند الاقتضا اخذ پلاک فک شده و یا تحویل آن به انبار راهنمایی و رانندگی و اخذ هرگونه رسید و یا گواهی جهت تحویل به موکل با حق امضا ذیل کلیه اوراق و اسناد و مدارک و اداره راهنمایی و رانندگی و دوائر فوق‌الذکر و با حق تعویض و اخذ شناسنامه مالکیت خودرو فوق‌الذکر و اخذ هر نوع گواهی و مدارک صادره از طرف دوایر نقل‌وانتقال خودرو در نیروی انتظامی و دادن رسید و تحویل آن به موکل . همچنین موکل این وکالت‌نامه به وکیل اجازه و اختار داد تا پلاک جدید را بنام خود یا هر شخص حقیق و یا حقوقی دیگر درخواست و بر روی خودرو فوق نصب نماید .
حدود اختیارات :وکیل مرقوم در انجام مورد وکالت با حق توکیل به غیر دارای کلیه اختیارات تامه و لازمه قانونی از جانب موکل می‌باشد و هرگونه عمل و اقدام و امضاء درزمینه مورد وکالت به‌منزله عمل و اقدام و امضا موکل محسوب و نافذ و معتبر و دارای آثار قانونی است .
این سند در دو برگ اوراق نیم برگی به شماره‌های سری .................. و ........................ تنظیم مبلغ .................. ریال بابت تنظیم سند و به‌موجب فیش شماره ...................... به بانک ملی ایران شعبه ................. واریز و قبض رسید شماره .................. صادر و تسلیم گردید .
تاریخ محل امضاء