بسمه‌تعالی
موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی .................. ساکن ...................................... .................................. ....................
وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ................. ساکن ................................................................................
مورد وکالت : با رعایت جمیع جهات قانونی و ارائه مدارک مثبته و موردنیاز و در صورت فقد هرگونه منع و ردع قانونی مراجعه به دفاتر اسناد رسمی ، ادارات راهنمایی و رانندگی و امور حمل و نقل نیروی انتظامی و مؤسسات راه گشا و مراکز تعویض پلاک خودرو و شهرداری و امور اقتصادی و دارایی و شرکت ملی پخش و فرآورده‌های نفتی و شرکت پست و کلیه مراجع قضایی و انتظامی تالی و عالی و دیگر ادارات و مراجع و مقامات ذی‌ربط و ذی‌دخل و عنداللزوم شرکت‌های سازنده و تولیدکننده خودرو جهت انجام کلیه امور اداری و قانونی موردنیاز و اخذ مجوزات و استعلامات لازمه و تادیه کلیه هزینه‌ها و مخارج قانونی و تشکیل پرونده و تعقیب و پیگیری پرونده‌های متشکله و انجام کلیه مکاتبات و مراودات موردنیاز و اتخاذ هر نوع تصمیم به‌جای موکل و درج آگهی در روزنامه‌ها و جراید و سپردن هرگونه تعهد و تصدیق امضاء و بیمه نمودن و انعقاد هر نوع قرارداد در این خصوص به هر نحو و شرط و اخذ خسارات بیمه‌ای نقداً یا به‌صورت دریافت چک و عنداللزوم اخذ و دریافت کلیه اسناد و مدارک اعم از سند ، دفترچه ، برگ اعلام وضعیت ، کارت و غیره تحت هر اسم و عنوان و اعم از اصل والمانی ، رونوشت و تصویر مصدق و همچنین کارت سوخت خودرو و عنداللزوم فک پلاک و تعویض آن و اخذ پلاک ملی و کشوری بنام وکیل یا هر شخص و فردی که وکیل صلاح بداند و تکمیل و امضاء فرم‌ها و اوراق و مدارک و اسناد مربوطه و انجام کلیه مکاتبات و مراحل اداری و قانونی موردنیاز من البدو الی الختم تشکیل پرونده و تعقیب و پیگیری پرونده‌های متشکله تا حصول نتیجه راجع به خودرو / اتومبیل و همچنین در صورت هرگونه منع و ردع قانونی اقدام در خصوص فروش و انتقال قطعی تمامی شش‌دانگ یک دستگاه خودرو / اتومبیل ...................... مدل ................. به شماره موتور .................... و شاسی ............ به شماره نیروی انتظامی فعلی و موجوده ..................... و هر شماره و مشخصه و پلاک آتی الموجوده ی تعیین‌شده توسط راهنمایی و رانندگی و امور حمل و نقل نیروی انتظامی « بداهتاً در صورت تعویض پلاک و اخذ پلاک ملی و کشوری که در این صورت خود وکیل آن‌ها را تعرفه و اعلام می‌کند » ملکی موکل طبق سند / پروانه سبز گمرک ................. با جمیع متعلقات و لوا حق و توابع آن به هر شخص ولو خود وکیل و به هر قیمت و شرط و نحو و ترتیب با حق اسقاط کافه خیارات ولو خیار غبن به هر درجه و مقدار و تسلیم مبیع و اخذ و قبض ثمن و سپردن هرگونه تعهد و ضمانت کشف فساد و قیام و اقدام به‌تمامی تشریفات لازمه و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و مدارک و دفاتر و نوشتجات مربوطه به‌نحوی‌که نیازی به حضور و امضای مجدد و ثانوی موکل مرقوم در هیچ‌یک از مراحل انجام مورد وکالت نباشد . ضمناض موکل ضمن عقد خارج لازم حق عزل وکیل را به مدت چهل سال از خود سلب و ساقط نمود و مالیات نقل‌وانتقال طی فیش ............... واریز شد .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن ازجمله حق توکیل به غیر ولو کراراً می‌باشد و اقدام و امضاء وی به‌جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
تاریخ
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان‌دان شاقول نیست.