بسمه‌تعالی
موکل .................... .............فرزند ........................... دارای شناسنامه شماره ............. صادره از.......................... متولد .......................... مقیم تهران ........................... ................ وکیل : ............................... فرزند ......................... دارای شناسنامه شماره ................. صادره از ........................ متولد ......................... مقیم تهران ............. ...........................
مورد وکالت :
( الف ) : درخواست و دریافت گواهی حصر وراثت مرحوم .............................. با تسلیم اظهارنامه ارث و تقاضا و اخذ گواهی‌نامه واریز مالیات بر ارث یا معافیت از مالیات بر ارث آن مرحوم ضمن تنظیم و امضاء استشهادیه و اظهارنامه و دادخواست و سایر اوراق و معرفی ماترک مربوطه و تسلیم مدارک و اخذ فتوکپی و تصاویر مصادق اسناد سجلی و سایر اسناد و مدارک ورثه .
( ب ) : تنظیم و امضاء اقرارنامه‌های رسمی از جانب موکل مبنی بر وصول و دریافت بهای ثمنیه اعیانی ماترک غیرمنقول مرحوم موصوفه و همچنین اقرار به دریافت صداقیه ( مهریه ) و اجور و سایر قدرالسهم الارث از اموال منقول و از سهم الشرکه ها و از حق الامتیازها و از حق الاشتراک ها و از سایر حقوق راجعه از ماترک مرحوم مرقوم .
( پ ) : با حق مراجعه در خصوص انجام امور متن به ادارات دولتی و مؤسسات وابسته و شهرداری و دادگاه‌های عمومی و اجراهای احکام و اجرای ثبت اعم از ادارات ثبت‌اسناد و املاک ، ادارات امور مالیاتی ، سرممیزی ها و حوزه‌های مالیاتی ، شرکت مخابرات و دفاتر خدماتی وابسته به شرکت مخابرات و دفاتر رسمی ازدواج و طلاق و دفاتر اسناد رسمی و غیره و تأدیه هزینه‌ها از مال خود و اخذ مفاصا حساب‌ها و مجوزها و گواهی‌ها و همچنین تهاتر و پایاپای نمودن وصولی‌های ردیف (ب) مورد وکالت متن با وجوه پرداختی وکیل به موکل از این بابت بنا به اقرار صریح موکل مزبور .
( ت ) : در خصوص انجام مورد وکالت موکل فوق‌الذکر صراحتاً اظهار و اقرار نمود بر اینکه فی‌مابین او با وکیل عقد خارج لازمی به‌طور شفاهی منعقد گردیده فلذا ضمن عقد خارج لازم موکل حق عزل وکیل یا حق ضم امین و یا ضم وکیل یا ناظر یا انتخاب وکیل یا وکلای دیگر و حق هرگونه اقدام و اجرا و انجام هر عمل منافی با این وکالت‌نامه را از تاریخ زیر لغایت پایان انجام مورد وکالت و مادام‌العمر خویش از خود سلب و ساقط نمود.
حدود اختیارات : وکیل مرقوم با حق توکیل غیر ولو کراراً با داشتن اختیار عزل وکلای انتخابی خویش یا جایگزینی مکرر آن در خصوص انجام مورد وکالت جزئاً یا کلاً دارای اختیارات مزبوره می‌باشد ، اقدام و امضای وکیل در این موارد به‌جای اقدام و امضای موکل صحیح و نافذ است و نیازی به اذن و اجازه مجدد یا حضور موکل ندارد و این وکالت فقط در نفس وکالت با التفات به شرح بالا مؤثر است .
تاریخ ..................... ماه ...................... شمسی
محل امضاء :
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان‌دان شاقول نیست.