بسمه‌تعالی
موکل : .....................................................................
وکیل : ......................................................................
مورد وکالت : مرجوع نمودن یا ترخیص کالاهای موکل موضوع قبض انبار
شماره ................................. مورخ ....................................... صاره از گمرک .................... به مبدأ یا هر مقصدی که وکیل صلاح مقتضی بداند وفق قانون امور گمرکی و آئین‌نامه اجرائی آن و سایر مقررات جاری با حق انجام تمامی امور مربوطه از بدو الی ختم در این رابطه اعم از امضاء اظهارنامه ، تعیین تعرفه ، اعتراض ، شرکت در کمیسیون‌ها حتی کمیسیون حل اختلاف و دفاع و مراجعه به مرکز جمع‌آوری و فروش کالای متروکه و انبارها و غیره به‌منظور انجام موارد فوق اعم از امور پیش‌بینی‌شده و نشده راجعه .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم با حق توکیل غیر ولو مکرر با داشتن اختیار عزل نمودن وکلای انتخابی خویش در خصوص انجام مورد وکالت دارای اختیارات مزبوره می‌باشد اقدام و امضاء وی در این موراد به‌جای اقدام و امضاء موکل صحیح و نافذ است و نیازی به کسب اذن و اجازه مجدد یا حضور موکل ندارد و این وکالت فقط در نفس وکالت با مؤثر است .
تاریخ : ................................. محل امضاء :
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان‌دان شاقول نیست.