بسمه‌تعالی
مورد وکالت : مراجعه به شهرداری و دارایی و ثبت و سایر ادارات و دوائر تابعه و هر مرجع ذی صلاح دیگر و درخواست صدور هرگونه گواهی و مفاصاً حساب و مدارک لازم نسبت به ...................................... حسب الاظهار واقع در .............................. و انجام تشریفات اداری و پرداخت کلیه حقوق دولتی و عوارض شهرداری و مالیاتی و تقاضای صدور گواهی عدم خلاف یا پایان ساختمان نسبت به پلاک فوق‌الذکر و همچنین مراجعه به ادارات آب و برق و گاز و تلفن و درخواست صدور مفاصاً حساب‌ها مربوطه با حق تمدید و تجدید گواهینامه‌های مرقوم از مراجع ذی‌ربط و انجام کلیه امور این وکالت‌نامه بطوریکه نیازی به حضور و امضا مجدد موکل نباشد . با توضیح و تصریح به اینکه این وکالت‌نامه صرفاً جنبه کاری واداری داشته و برای نقل‌وانتقال فاقد ارزش و اعتبار است .
حدود اختیارات وکیل مرقوم در انجام مورد وکالت با حق توکیل غیر دارای کلیه اختیارات تامه و لازمه‌های قانونی از جانب موکل می‌باشد و امضاء و عمل وی به‌منزله امضاء و عمل موکل محسوب و نافذ و معتبر و دارای آثار قانونی است .
این سند در دو برگ اوراق نیم برگی به شماره‌های ......................... تنظیم و مبلغ .................. ریال بابت تنظیم این سند توسط موکل و طی فیش شماره ................... به بانک ملی ایران شعبه ................ واریز و قبض رسید .
شماره .................. صادر و تسلیم نامبرده گردید.
تاریخ محل امضاء
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان‌دان شاقول نیست.