بسمه‌تعالی
موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن .....................................................................................
وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ..................................................................................
مورد وکالت : مراجعه به دفاتر اسناد رسمی ، ادارات ثبت‌اسناد و املاک ، دارائی ، شهرداری ، آب ، برق ، گاز ، مخابرات ، آب و فاضلاب و دیگر ادارات و مراجع ذی‌ربط و ذیمدخل جهت انجام کلیه امور اداری ، قانونی و ساختمانی و قضائی و ثبتی راجع به شش‌دانگ ................... پلاک ......................... واقع در بخش ................. ثبت‌شده به شماره ................... دفتر ...................... صفحه .................. و اخذ مجوزات و استعلامات لازمه و مفاصا حساب‌های مربوطه و تادیه کلیه هزینه‌ها و مخارج قانونی و سپردن هرگونه تعهد و تصدیق امضاء و انعقاد قارداد با مهندس ناظر ساختمانی و اخذ و دریافت پروانه ساختمانی ، عدم خلاف و پایان کار و تمدید و تجدید آن‌ها و عنداللزوم و با توجه به نوع رقبه اخذ و دریافت و ثبت‌نام در خصوص انشعابات و اشتراکات و امتیازات آب ، برق و تلفن ولو به نام خود وکیل و عنداللزوم تفکیک و افراز رقبه مذکور و اخذ و دریافت و امضاء صورت‌مجلس‌های تنظیمی ، اقامه هرگونه دعوی و پاسخ گوئی در مقابل هر دعوی و تنظیم قرارداد با وکلای دادسگری و مشاوران حقوقی به هر نحو و سپس در صورت فقد هرگونه منع و ردع قانونی و تفکیک نمودن رقبه موصوف به دو قطعه و پلاک فقط و منحصراً اقدام به انجام هر نوع معامله اعم از فروش و انتقال قطعی ، اجاره و رهن و صلح و تقسیم و دیگر عقود و ایقاعات و قراردادها نسبت به سهمی مالکانه موکل در شش‌دانگ یک قطعه و پلاک تفکیک‌شده و مفروزی از رقبه موصوف به متراژ و مساحت .................... مترمربع و تحت هر پلاک و مشخصه ثبتی تعیین‌شده با معرفی و تعرفه خود وکیل و عرصتاً او اعیاناً اومعاً با جمیع متعلقات و لواحق و توابع و آب ، برق ، فاضلاب و گاز بداهتاً در صورت دارا بودن با جمیع حقوق ناشیه و ودایع و سپرده‌های احتمالی به هر شخص و با هر شخص و نزد هر شخص ولو خود وکیل و به هر قیمت و شرط و مدت و کمیت و کیفیت و اسقاط کافه‌ی خیارات ولو خیار غبن به هر درجه و مقدار و تسلیم مورد معامله و مبیع و اخذ بهاء و قبض ثمن و سپردن هرگونه تعهد و ضمانت کشف فساد و قیام و اقدام به‌تمامی تشریفات مورد لزوم و عنداللزوم اخذ سند مالکیت دفترچه‌ای اعم از اصل یا المثنی وفق موازین قانونی و همچنین اصلاح آن و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و مدارک و دفاتر مربوطه . ضمناً موکل ضمن عقد خارج لازم حق عزل وکیل را به مدت پنجاه سال از خود سلب و ساقط نمود. همچنین موکل با علم و اقرار به مالکیت مال و اموال مورد وکالت و با مسئولیت تامه و کامله خود ذیل سند و دفتر مربوطه را امضاء می‌نماید .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن ازجمله حق توکیل به غیر ولو کراراً می‌باشد و اقدام و امضاء وی به‌جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
تاریخ
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان‌دان شاقول نیست.