بسمه‌تعالی
مورد وکالت: مراجعه به کلیه گمرکات و بندرها و مناطق آزاد تجاری و سایر ادارات و مراکز پستی و دوائر تابعه و تقاضای ترخیص و تحویل و حمل و پاساوان نمودن کالاهای صادراتی و وارداتی موکل و تهیه و تقدیم مدارک موردنیاز و انجام تشریفات گمرکی پرداخت حقوق و عوارض مربوطه و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و دفاتر و اظهارنامه‌ها و صورت مجالس و فهرست‌های مربوطه و دادن رسید و سپردن تعهد و ابطال قبض انبار و شرکت در کمیسیونهای حل اختلاف گمرکی و دفاع از حقوق موکل و قبول یا رد آراء صادره یا اعتراض به آن‌ها و با حق استرداد وجوه اضافه پرداختی و پرداخت کسر پرداختی و نیز با حق مرجوع نمودن کالاهای موکل به مبدا و تحویل مجدد آن با رعایت کلیه مقررات و ضوابط جاری گمرکی و به‌طورکلی اجام کلیه اموری که درزمینهٔ مورد وکالت پیش آید و ضروری افتد از بدو الی ختم به‌نحوی‌که دیگر به‌هیچ‌وجه نیازی به حضور و امضاء و اجازه مجدد نباشد.
حدود اختیارات:
وکیل مرقوم در انجام مورد وکالت با حق توکیل به غیر ولو کراراً دارای کلیه اختیارات تامه و لازمه قانونی از جانب موکل می‌باشد و عمل و امضاء وی درزمینه مورد وکالت به‌منزله عمل و امضاء موکل محسوب و نافذ و معتبر و دارای آثار قانونی است.
مدت اعتبار این وکالت‌نامه از تاریخ زیر لغایت یک سال کامل شمسی می‌باشد.
این سند در دو برگ اوراق نیم برگی به شماره‌های سری .................. و .................... تنظیم و مبلغ ................. ریال بابت تنظیم سند طی فیش شماره .................... به بانک ملی ایران شعبه ...................... پرداخت و قبض رسید شماره .................. صادر و تسلیم نامبرده گردید.
تاریخ محل امضاء
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان‌دان شاقول نیست.