بسمه تعالی
مورد وکالت: مراجعه به شهرداری و دارایی و ثبت و سازمان زمین شهری و سایر ادارات و دوائر تابعه و نهادهای انقلابی و هر مرجع ذیصلاح دیگر که اقتضا نماید و در خواست صدور هرگونه گواهی و مفاصا حساب و مدارک لازم نسبت به ……………………. حسب الاظهار واقع در ........................................... ، تهیه و تقدیم مدارک موردنیاز و پرداخت کلیه حقوق دولتی و عوارض شهرداری و مالیاتی و در صورت لزوم حضور در کمیسیونهای مربوطه در شهرداری و دارایی و قبول یا رد آرائ صادره یا اعتراض به آنها و با حق تقاضای صدور و گواهی عدم خلاف یا پایان ساختمان نسبت به پلاک مرقوم و تمدید و تجدید گواهیهیا مرقوم از مراجع ذیربط و دادن رسید وس پردن تعهد و گواهی امضاء و مراجعه به سازمان‌های آب و برق و گاز و تلفن و تقاضای تغییر انشعاب و یا نصب و دایر نمودن آنها در پلاک مرقوم بنام و برای موکل و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و دفاتر مربوطه و با حق مراجعه به شهرداری مربوطه و خرید تراکم و یا مازاد تراکم و انجام تمامی تشریفات مربوطه و پرداخت حقوق دولتی و مراجعه به سازمان گسترش و سندیکای فروش مصالح ساختمانی و اخذ هرگونه حواله به منظور دریافت مصالح ساختمانی و پرداخت هزینه‌های مربوطه و دریافت مصالح و حمل آن به مقصد موکل و به طور کلی انجام کلیه امور کاری و اداری این وکالتنامه بطوریکه نیازی به حضور و امضاء مجدد موکل نباشد.
حدود اختیارات:
وکیل مرقوم در اجام مورد وکالت اداری کلیه اختیارات تامه و لازمه قانونی از جانب موکل می‌باشد و امضاء و عمل وی بمنزله امضاء و عمل موکل نافذ و معتبر و دارای آثار قانونی است.
این سند در بر روی اوراق به شماره‌های ............. و ................ تنظیم و مبلغ ................. ریال بابت تنظیم سند توسط موکل و به موجب فیش شماره ............... به بانک ملی ایران شعبه ..................... پرداخت و قبض رسید شماره ................ صادر و تسلیم نامبرده گردید.
تاریخ و محل امضاء
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان‌دان شاقول نیست.