بسمه‌تعالی
موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ..............................................................................
وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ......................................................................
مورد وکالت : با رعایت جمیع جهات قانونی و ارائه مدارک مثبته و موردنیاز ، سرپرستی و حضانت و نگهداری فرزند پسر و دختر خردسال موکل موسوم به
1- .............................. و 2- ................................ و انجام کلیه امور اداری و قانونی موردنیاز من‌جمله امور روزمره ، معاش ، خواب ، استراحت ، ورزش و تحصیل و ثبت‌نام در دوره‌های ابتدائی ، راهنمائی ، دبیرستان ، هنرستان ، آموزشگاه‌ها ، دانشسراها ، کالج‌ها ، دانشکده‌ها و دانشگاه‌ها چه در داخل کشور و چه در خارج از کشور اعم از روزانه یا شبانه و یا شبانه‌روزی و سپردن تعهدات تحصیلی و اخذ کارنامه و پایان‌نامه‌ها و مجوزات و اعطاء رضایت در کارآموزی و انجام تنبیه و تنبه تشویق و ترغیب و اجازه مشارکت و موافقت نمودن و دادن رضایت‌نامه جهت شرکت در کلوپ‌ها و باشگاه‌های اجتماعی و ورزشی و اردوهای سیاحتی و زیارتی وفق غبطه مولی‌علیه و شرکت در سمینارها ، کنفرانس‌ها ، گردش‌های دسته‌جمعی ، مسابقات ملی و بین‌المللی و موافقت در خروج از کشور و اخذ گذرنامه و تمدیدهای مربوطه و اعطاء رضایت به‌صورت سند رسمی یا گواهی امضاء و مراجعه به‌تمامی و کلیه مراجع و مقامات قضائی و انتظامی واداری و داوری و حل و اختلاف صالح به رسیدگی به تظلمات و ترافعات و تنازعات و دعاوی و اختلافات تالی و عالی و نشسته و ایستاده تحت هر اسم و عنوان و ممیزگی و ویژگی و اقدام در خصوص اقامه هرگونه دعوی اعم از حقوقی و کیفری واداری و غیره علیه هر شخص حقوقی و حقیقی و دفاع از دعاوی مطروحه علیه موکل و با اعلام‌جرم ، تقدیم دادخواست و ارائه درخواست و شکوائیه و هر نوع عرض حال و تظلم خواهی مکتوب و ادعانامه و نسبت به هر خواسته و به هر میزان و مقدار راجع به هر موضوع و مسئله و شرکت در جلسات و هیات ها و کمیسیون‌ها و مجامع و اتخاذ هر نوع تصمیم و رای و نظر به‌جای موکل ولو صلح و سازش و توافق و گذشت و استرداد دعوی و دادخواست و درخواست و اعلام گذشت و انصراف از شکوائیه و عرض حال و ادعا و عدول از آن‌ها و تنظیم و امضاء هر نوع سند عادی و رسمی در این خصوص در دفاتر اسناد رسمی به هر نحو و ترتیب به‌جای موکل و با حق توکیل به غیر ولو کراراً و انعقاد قرارداد با وکلای دادگستری و مشاوران حقوقی و دیگر اشخاص حقیقی صاحب صلاحیت جهت اقامه دعوی و پاسخگوئی در مقابل دعاوی نیابتاً به هر نحو و ترتیب و شرط و قید و مدت و فسخ و تفاسخ قراردادهای منعقده و جایگزین کردن وعزل و نصب اشخاص و افراد اخیرالذکر و معنونه ولو به‌کرات با اعطاء اختیارات لازمه به آن‌ها وفق مقررات و موازین قانونی جاریه مملکتی بالأخص اختیارات مصرحه شامل اعتراض به رای ، تجدیدنظر ، فرجام‌خواهی و اعاده دادرسی ، مصالحه ، سازش ، ادعای جعل یا انکار و تردید نسبت به سند طرف و استرداد سند ، تعیین جاعل ، ارجاع دعوا به داوی و تعیین داور ، توکیل ، تعیین مصدق و کارشناس ، دعوی خسارت ، استرداد دادخواست یا دعوا ، جلب شخص ثالث و دفاع از دعوای ثالث ، ورود شخص ثالث و دفاع از ورود ثالث ، دعوای متقابل و دفاع در قبال آن و ادعای اعسار ، قبول یا رد سوگند و دیگر اختیارات راجع به امر دادرسی بدون استثناء چیزی و همچنین درخواست صدور برگ اجرائی و اجرائیه و تعقیب عملیات اجرائی و اخذ محکوم‌به و دریافت و اخذ هرگونه وجهی و یا مالی ناشی از دعاوی وایصال آن و استرداد اموال مأخوذه به موکل و همچنین قبض و تصرف و قبول انتقال رسمی اموال مأخوذه و تسلیم آن‌ها به موکل و معرفی یا جرح شهود ، ایراد معاینه و تحقیق محلی ، تأمین دلیل و تأمین خواسته ، اجرای قرارها ، دریافت یا تسلیم و اخذ اوراق و مدارک اعم از اصل یا رونوشت و کپی و تصویر مصدق و سپردن هرگونه تعهد و تصدیق امضاء با حق حضور در هر یک از دفاتر اسناد رسمی جهت تنظیم و امضاء هر نوع سند وفق مقررات و موازین قانونی و قیام و اقدام به‌تمامی تشریفات موردنیاز راجع به‌تمامی مورد وکالت و اجازه حضور در رسانه‌های گروهی و صداوسیما غیر از مسائل سیاسی و رهنمون شدن در جهات مراعات موازین اسلامی و مطالبات لازم در خصوص تکمیل مدارج مذهبی و عقیدتی و ائینی در حد متعارف و تحصیل مجوزهای لازم و اخذ شناسنامه و کارت ملی یا المثنی آن‌ها و در صورت رفع تمامی معاذیر قانونی انجام همه گونه معامله قبولاً و ایجاباً نسبت به هر نوع مال و اموال ( به‌استثنای معاملات ممنوعه و وسائط نقلیه و اتومبیل‌ها و خودروها که مشمول مالیات نقل‌وانتقال می‌گردد ) به نام یا از طرف مولی‌علیه و تنظیم و امضاء هرگونه اسناد رسمی و عادی مربوطه و با هر عنوان از عقود معین یا نامعین و ایقاعات با اسقاط نمودن کافه‌ی خیارات خصوصاً خیار غبن هرچند فاحش و اخذ ثمن و تحویل و تسلیم ثمن و یا تادیه ثمن و تحویل گرفتن ثمن برحسب مورد چه مولی‌علیه معامل و طرف ایجاب باشد یا متعامل و طرف قبول با حق اخذ وجوه ناشیه از امور مزبور و اخذ اسناد مالکیت یا المثناهای آن و امضاء اوراق و استشهادیه مربوطه و مراجعه به کلیه وزارتخانه‌ها ، ادارات و دوایر دولتی و غیردولتی و وابسته و سازمان‌ها و نهادها و شوراها و سازمان‌ها و شرکت‌ها و بانک‌ها و مؤسسات و صندوق‌ها و شرکت‌های مالی و اعتباری و شهرداری‌ها و کلیه اشخاص حقوقی و حقیقی تحت هر اسم و عنوان و تادیههزینه های قانونی و مالیات و غیره و اخذ پاسخ استعلامیه ها و مفاصا حساب و گواهی‌ها و مجوزات و عدم خلاف یا پایان کار و سپردن تعهدات مربوطه به آن و دریافت یا تسلیم اوراق و اسنادو مدارک اعم از اصل و رونوشت و کپی و تفکیک و افراز رقبات و املاک و تقسیم آن‌ها و در حصه قرار دادن سهیمه اختصاصی صغیر / صغار موصوف به نام و برای او و با حق اسقاط کافه‌ی خیارات ولو خیار غبن به هر درجه و مقدار و تنظیم و امضاء هر نوع سند رسمی و عادی و تصدیق امضاء و مراجعه به هر یک از بانک‌ها و صندوق‌ها و مؤسسات و شرکت‌های مالی و اعتباری تحت هر اسم و عنوان و اقدام در خصوص اخذ و دریافت هر میزان و مقدار وام و تسهیلات و انعقاد هر یک از عقود و قراردادها به هر نحو و ترتیب و شرط و قید و مدت و افتتاح هر نوع حساب و برداشت از حساب ولو به‌کرات تحت هر اسم و عنوان و اخذ و دریافت و تحویل گرفتن کلیه وجوه و جوایز نقدی و اقلام غیر نقدی و انجام کلیه امور و مراحل قانونی و بانکی و مالی و اعتباری موردنیاز من البدو الی الختم و عندالزوم ثبت‌نام خودرو و تحویل گرفتن آن‌ها و شماره‌گذاری و بیمه نمودن آن‌ها و اخذ و دریافت کلیه خسارات و غرامات و دیات و وجه بیمه‌ای و به ثبت رسانیدن رقبات و املاک به نام مولی‌علیه و امضاء و تکمیل اظهارنامه و فرمت‌های مربوطه و شرکت در کمیسیون‌ها و هیات های متشکله و انجام کلیه امور اداری و قانونی و ساختمانی و قضائی و ثبتی موردنیاز و به‌طور اعم انجام هر عمل موردنیاز اعم از اداری و حقوقی به‌جای موکل به‌عنوان ولی قانونی « پدر / پدربزرگ » در رابطه با فرزند / فرزندان خردسال موصوفش تحت هر اسم و عنوان با حق به تزویج دائمی در اوردن فرزند و مولی‌علیه دختر یادشده با هر شخص و فردی که وکیل صلاح بداند و به هر شرط و نحو و ترتیب و صداق و مهریه و اعطاء رضایت و تنفیذ و تائید و صدور اذن و اجازه ازدواج و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و مدارک و دفاتر و نوشتجات مربوطه به‌نحوی‌که نیازی به حضور و امضاء مجدد و ثانوی موکل مرقوم نباشد . ضمناً موکل ضمن عقد خارج لازم حق عزل وکیل را تا رسیدن به سن رشد فرزند / فرزندان صغیر موصوف از خود سلب و ساقط نمود. لیکن بلاعزل بودن وکالت نسبت به فرزند دختر تا زمان ازدواج مشارالیها ساری و جاری است .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن از جمله حق توکیل به غیر ولو کراراً جزئاً او کلاً می‌باشد و اقدام و امضاء وی به‌جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است.
تاریخ
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان‌دان شاقول نیست.