بسمه‌تعالی
موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن .........................................................................................................
وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ............................................................................
مورد وکالت : مراجعه به محاکم قضائی و شعبات دادگاه‌های عمومی و هرکدام از مراجع قضائی و داوری ذیصلاح و در صورت فقد هرگونه منع و ردع قانونی اقدام در خصوص مطلقه نمودن موکل مرقوم از قید زوجیت آقای ....................... به هر قسم طلاق اعم از بائن رجعی خلع یا مبارات یا توافقی یا قضائی با هر شرط و قرار و به هر طریق اعم از قبول بذل نفقه و نحله و بذل عین مهریه یا معادل یا کمتر یا بیشتر از مهریه و هر شرطی ضمن العقد و تنظیم دادخواست و تعقیب پرونده و تعیین داور و اتخاذ هرگونه تصمیم به‌جای موکل و اخذ گواهی عدم امکان سازش و با حق مراجعه به ادارات و مراجع قضائی و انتظامی و رسیدگی‌کننده به دعاوی خانوادگی تالی و عالی و دیگر ادارات و مقامات و مراجع ذی‌ربط و ذیمدخل تحت هر اسم و عنوان و انجام کلیه امور اداری و قانونی و قضائی موردنیاز در این خصوص و اقدام در خصوص اقامه هرگونه دعوی حقوقی و جزائی اعم از اعلام‌جرم یا با تقدیم دادخواست و درخواست و شکوائیه و عرض حال و ادعانامه علیه زوج و شوهر موصوف موکل با مشخصات بالا و دفاع از دعاوی علیه موکل و نسبت به هر خواسته و به هر میزان با حق واخواهی نمودن ، تجدیدنظرخواهی و پژوهش ، فرجام‌خواهی و اعاده دادرسی ، مصالحه و تعیین وکیل سازش ، ادعای جعل یا انکار وتردید نسبت به سند طرف و استرداد سند ، تعیین جاعل ، ارجاع دعوی به داوری و تعیین داور با حق توکیل به غیر ولو کراراً با حق عقد قرارداد با وکلای دادگستری و مشاوران حقوقی به هر نحو و ترتیب و فسخ قرارداد یا جایگزین کردن وکیل و مشاوره حقوقی دیگر ، و عزل و نصب آن‌ها ، تعیین مصدق و کارشناس و اتخاذ هر نوع تصمیم به‌جای موکل ولو صلح و سازش و گذشت استرداد و دعوی و دادخواست و درخواست و اعلام گذشت و انصراف از شکوائیه و عرض حال و ادعا و عدول از آن‌ها و تنظیم هر نوع سند عادی و رسمی در این خصوص ، طرح دعوی خسارت ، استرداد دعوی ، جلب شخص ثالث و دفاع از دعوی ثالث ، دعوی متقابل و دفاع از دعوی نامبرده و درخواست صدور برگ اجرائی و تعقیب عملیات اجرائی و اخذ محکوم‌به و دریافت و اخذ هرگونه وجهی و یا مالی ناشی از دعاوی و ایصال آن و استرداد اموال مأخوذه به موکل و همچنین قبض و تصرف اموال مأخوذه و تسلیم آن‌ها به موکل ، معرفی یا جرح شهود ، ایراد معاینه و تحقیق محلی ، تأمین دلیل و تأمین خواسته ، اجرای قرارها ، دریافت یا تسلیم اوراق و مدارک اعم از اصل یا رونوشت و کپی ، تصویر مصدق و قیام و اقدام به‌تمامی تشریفات و امضاء سند طلاق و ثبت دفتر و احتمالاً اصلاحیه‌های آن و حضور در دفاتر اسناد رسمی طلاق و به ثبت رسانیدن طلاق و جاری نمودن صیغه و قبول آن و تادیه هزینه و اخذ یا تسلیم اوراق و مدارک یا رونوشت یا کپی و کلیه اسناد و مدارک و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و مدارک و نوشتجات مربوطه به‌نحوی‌که نیازی به حضور و امضاء مجدد و ثانوی موکل مرقوم نباشد .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن ازجمله حق توکیل به غیر ولو کراراً می‌باشد و اقدام و امضاء وی به‌جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
تاریخ
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان‌دان شاقول نیست.