بسمه تعالی
موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن .............................................................
وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ...................................................................
مورد وکالت : مراجعه به محاکم قضائی و شعبات دادگاه‌های عمومی و هرکدام از مراجع قضائی و داوری ذیصلاح و در صورت فقد هرگونه منع و ردع قانونی اقدام در خصوص مطلقه نمودن خود وکیل مرقوم یا ................. از زوجیت موکل به هر قسم طلاق اعم از بائن ، رجعی ، خلع یا مبارات ، توافقی و قضائی با هر شرط و قرار و به هر طریق اعم از قبول و بذل نفقه و نحله بذل عین مهریه یا معادل یا کمتر یا بیشتر از مهریه و هر شرط ضمن العقد و انجام کلیه امور قضائی مربوطه و تنظیم دادخواست و تعقیب پرونده و تعینی داور و اتخاذ هرگونه تصمیم به‌جای موکل و اخذ گواهی عدم امکان سازش و تنظیم و امضاء هر نوع اقرارنامه به هر نحو و ترتیب و قیام و اقدام به‌تمامی تشریفات و امضاء سند طلاق و ثبت دفتر و احتمالاً اصلاحیه‌های آن و حضور در دفاتر رسمی طلاق و به ثبت رسانیدن طلاق و جاری نمودن صیغه و قبول آن و تادیه هزینه و اخذ یا تسلیم اوراق و مدارک یا رونوشت یا کپی و کلیه اسناد و مدارک و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسنادو مدارک و نوشتجات مربوطه به‌نحوی‌که نیازی به حضور و امضاء مجدد و ثانوی موکل مرقوم نباشد . ضمناً موکل ضمن عقد خارج لازم حق عزل وکیل را به مدت یک سال از خود سلب و ساقط نمود.
حدود اختیارات : وکیل مرقوم در خصوص انجام مورد وکالت دارای اختیارات تامه و کامله می‌باشد و اقدام و امضاء وی به‌جای اقدام و امضاء موکل صحیح و نافذ است و نیازی به حضور موکل یا کسب اجازه مجدد موکل ندارد و این وکالت فقط در نفس وکالت مؤثر است .
تاریخ
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان‌دان شاقول نیست.