بسمه‌تعالی
موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ................. ساکن ..............................................................................
وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ................. ساکن ..........................................................................
مورد وکالت : با رعایت جمیع جهات قانونی و ارائه مدارک مثبته و موردنیاز و در صورت فقد هرگونه منع قانونی مراجعه به هر یک از دفاتر اسناد رسمی و بنگاه‌ها و آژانس‌های معاملات ملکی و دفاتر مشاورین املاک و دیگر ادارات و مراجع و مقامات ذی‌ربط و ذیمدخل و اقدام به رهن و اجاره دادن شش‌دانگ ............................ به پلاک .................................. واقع در بخش ............................ ثبت‌شده تحت شماره .............. دفتر ................ صفحه ................ به هر فرد حقیقی یا حقوقی و به هر مبلغ و مدت و شرایط و انعقاد قرارداد و سند رهن و اجاره و اخذ مال الرهانه و مال‌الاجاره و ایصال به موکل و تسلیم مورد رهن و مورد اجاره به مرتهن یا مستأجر و با حق اسقاط کافه‌ی خیارات خصوصاً خیار غبن به هر درجه و مقدار و امضاء ذیل کلیه اسناد و مدارک و اقدام به تصویه حساب نمودن با مرتهن و مستأجر و مراجعه به ادارات دارائی ، شهرداری ، ثبت‌اسناد و املاک ، آب و فاضلاب ، برق ، مخابرات و گاز جهت انجام امور اداری و اقدام به اخذ مفاصا حساب‌های مربوطه نسبت به شش‌دانگ پلاک فوق‌الذکر و با رعایت جمیع جهات قانونی و ارائه مدارک موردنیاز تحت هر اسم و عنوان و در صورت فقد هرگونه منع و ردع قانونی مراجعه به ادارات و مراجع قضائی و انتظامی تالی و عالی و دیگر ادارات و مراجع و مقامات ذی‌ربط و ذیمدخل تحت هر اسم و عنوان و اقدام در خصوص اقامه هرگونه دعوی حقوقی و جزائی اعم از اعلام‌جرم یا با تقدیم دادخواست و درخواست و شکوائیه و عرض حال و ادعانامه علیه هر شخص حقیقی یا حقوقی و دفاع از دعاوی علیه موکل و نسبت به هر خواسته و به هر میزان راجع به ملک مذکور با حق هواخواهی نمودن ، تجدیدنظرخواهی و پژوهش ، فرجام‌خواهی و اعاده دادرسی ، مصالحه و تعیین وکیل سازش ، ادعای جعل یا انکار و تردید نسبت به سند طرف و استرداد سند، تعیین جاعل ، ارجاع دعوی به داوری و تعیین داور با حق توکیل به غیر ولو کراراً با حق عقد قرارداد با وکلای دادگستری و مشاوران حقوقی به هر نحو و ترتیب و فسخ یا تفاسخ قراردادهای منعقده و عزل و نصب وکلاء و مشاورین حقوقی و تعیین مصدق و کارشناس و اتخاذ هر نوع تصمیم به‌جای موکل ولو صلح و سازش و گذشت و استرداد دعوی و دادخواست و درخواست و اعلام گذشت و انصراف از شکوائیه و عرض حال و ادعا و عدول از آن‌ها و تنظیم هر نوع سند عادی و رسمی در این خصوص و طرح دعوی خسارت ، استرداد دعوی ، جلب شخص ثالث و دفاع از دعوی ثالث ، دعوی متقابل و دفاع از دعوی نامبرده و درخواست صدور برگ اجرائی و تعقیب و عملیات اجرائی و اخذ محکوم‌به و دریافت و اخذ هرگونه وجهی و یا مالی ناشی از دعاوی و ایصال آن و استرداد اموال مأخوذه به موکل و همچنین قبض و تصرف اموال مأخوذه و تسلیم آن‌ها به موکل ، معرفی یا جرح شهود ، ایراد معاینه و تحقیق محلی ، تأمین دلیل و تأمین خواسته اجرای قرارها دریافت یا تسلیم اوراق و مدارک اعم از اصل یا رونوشت و کپی ، تصویر مصدق و انجام کلیه امور قضائی و قانونی موردنیاز و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و مدارک و نوشتجات مربوطه به‌نحوی‌که نیازی به حضور و امضاء مجدد و ثانوی موکل مرقوم نباشد .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن می‌باشد و اقدام و امضاء وی به‌جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
تاریخ
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان‌دان شاقول نیست.