بسمه تعالی
موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی .................. ساکن ...................................................................................
وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ................. ساکن ........................................................
مورد وکالت : با رعایت جمیع جهات قانونی و ارائه مدارک مثبته و موردنیاز و در صورت فقد هرگونه منع و ردع قانونی مراجعه به بانک .................... و دوائر و مقامات مربوطه آن و عنداللزوم هر یک از دفاتر اسناد رسمی و اقدام در خصوص اخذ و دریافت وام و تسهیلات مالی و اعتباری و بانکی جعاله « تعمیراتی » بر روی شش‌دانگ / مازاد شش‌دانگ ........................ به پلاک ............................. واقع در بخش .................. ثبت‌شده در صفحه ................... دفتر .................. ذیل شماره ........................ و استفاده از تسهیلات مالی و اعتباری از بانک مزبور در قالب معامله و قرارداد و عقد بانکی موصوف ایجاباً و قبولاً به هر مدت و مبلغ و قید و شرط و قبول کلیه شرایط موردنظر بانک عنداللزوم به رهن و وثیقه گذاردن رقبه مذکور با جمیع متعلقات و لواحق و توابع قانونی و شرعی و عرفی آن نزد بانک مذکور و به هر نحو و ترتیب و شرط و قید و مدت و اعطا اختیارات لازمه به بانک مذکور جهت وصول مطالالباتش و وکیل و وصی قراردادن بانک در این رابطه و سپردن هر نوع تعهد و تصدیق امضاء و افتتاح هرگونه حساب در رابطه با موارد مذکور و برداشت از آن دفعتاً واحده او به‌کرات ولدی الاقتضاء استرداد وجوه و قیام و اقدام به‌تمامی تشریفات موردنیاز و اخذ و دریافت کلیه وجوه اعم از اصل و متفرعات آن و اسناد و مدارک اعم از اسناد و مدارک تجاری و بانکی و غیره و همچنین مجوزات و استعلامات لازمه از مراجع ذیصلاح و ذیمدخل در این خصوص و امضاء کلیه اسناد و اوراق و نوشتجات به‌نحوی‌که هیچ‌گونه نیازی به حضور و امضاء مجدد و ثانوی موکل مرقوم نباشد .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن می‌باشد و اقدام و امضاء وی به‌جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
تاریخ
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان دان شاقول نیست.