بسمه تعالی
موکل : آقای / خانم .................................... فرزند : ...............................به شناسنامه شماره ............................ متولد ....................... صادره از ............................ به شماره ملی ................................. ساکن ....................................................
وکیل : آقای / خانم .................................... فرزند : ..................................به شناسنامه شماره ............................ متولد ....................... صادره از ............................ به شماره ملی ................................. ساکن ....................................................
مورد وکالت : برحسب موضوع و مورد و با ارائه مدارک و اسناد مثبته و موردنیاز و در صورت فقد هرگونه منع و ردع قانونی ، مراجعه به هرکدام از شرکت‌های ایران‌خودرو و سایپا و کلیه نمایندگی‌ها و دوائر و مقامات مربوطه آن‌ها و نیروی انتظامی و راهنمایی و رانندگی و امور حمل‌ونقل و مراکز مجاز تعویض پلاک سراسر کشور و مدیریت و مرکز اجرای طرح نوسازی و جایگزینی خودروهای فرسوده تحت هر نام و نشان و اسم و پارکینگ‌های تعیین‌شده و دفاتر اسناد رسمی و عنداللزوم شرکت‌های لیزینگ و بانک‌ها و مؤسسات و صندوق‌ها و شرکت‌های مالی و اعتباری عامل و تعیین‌شده بالأخص بانک ملت و شعبات آن تحت هر کد و شاخص و نام دیگر مراجع و مقامات ذی‌ربط اعم از دولتی و خصوصی غیردولتی و غیره و اقدام در خصوص انجام کلیه امور اداری و قانونی و بانکی و مالی و اعتباری موردنیاز راجع به یک دستگاه اتومبیل از نوع ........................ به مدل ................... و به شماره نیروی انتظامی ....................... و شماره موتور ........................... و شماره شاسی و تنه ........................... ملکی و متصرفی موکل حسب الاظهاره و طبق ............................. و ارجاع امر به کارشناسان و انجام امور کارشناسی و تحویل دادن خودرو با کلیه مدارک و اسناد و لوازم آن و عنداللزوم اوراق کردن خودرو و تحویل قطعات خودرو و اخذ رسید و ثبت‌نام در خصوص هر نوع خودرو معوض و جدید و جایگزین بنام و برای موکل و انعقاد هر نوع قرارداد و تنظیم هر نوع سند در این خصوص به هر نحو و ترتیب و شرط و قید و مدت و انجام کلیه مکاتبات و مراودات و تکمیل و امضاء اوراق و فرم‌های مربوطه و قبول انتقال رسمی و عادی خودرو تعیین‌شده جایگزین بجای خودرو فرسوده موصوف موکل از هر نوع و تحت هر مشخصه و خصوصیت تعیین‌شده به‌صورت اجاره به‌شرط تملیک یا قطعی یا شرطی و عیناً او منفعتاً او معاً با جمیع متعلقات و لواحق و لوازم آن از هرکدام از شرکت‌های مذکور درصدر یا شرکت‌های لیزینگ معرفی و تعیین گردیده بنام و برای موکل به هر قیمت و شرط و نحو و ترتیب و تأدیه کلیه هزینه‌ها و مخارج و بهاء و ثمن و مال‌الاجاره و قبض و تصرف مورد معامله و مبیع و عین مستاجره و اخذ و دریافت کلیه اسناد و مدارک اعم از سند ، شناسنامه وسیله نقلیه ، کارت و غیره و اعم از اصل ، المثنی ، تصویر ، تصویر مصدق ، رونوشت و غیره همچنین اقلام و لوازم و پلاک خودرو جایگزین و اخذ و دریافت و استفاده از هرگونه وام و تسهیلات بانکی و مالی و اعتباری به نفع موکل و انعقاد هرگونه قرارداد و عقد در این رابطه به هر نحو و ترتیب و شرط و قید و مدت و مبلغ و عنداللزوم به رهن و وثیقه گذاردن خودرو جایگزین با جمیع متعلقات و لواحق و وابع آن نزد بانک‌ها و مؤسسات و صندوق‌ها و شرکت‌های مالی و اعتباری و شرکت‌های لیزینگ و اعطاء اختیارات لازمه به آن‌ها در این خصوص و وکیل و وصی قرار دادن بانک‌ها و مؤسسات و صندوق‌ها و شرکت‌های مالی و اعتباری و شرکت‌های لیزینگ در وصول مطالباتشان و افتتاح هر نوع حساب در این خصوص و برداشت و دریافت هر مقدار وجه از حساب‌های افتتاحی و مفتوحه در این رابطه و دادن هر نوع حساب در این خصوص و برداشت و دریافت هر مقدار وجه از حساب‌های افتتاحی و مفتوحه در این رابطه و دادن هر نوع رسید و سپردن هرگونه تعهد و قبول هر نوع ضمانت و دادن هر نوع عرض حال و تقاضا و تصدیق و گواهی امضاء و تشکیل پرونده و تعقیب و پیگیری پرونده‌های متشکله و انجام کلیه مراحل اداری و قانونی و بانکی و مالی و اعتباری تا حصول نتیجه و نهایتاً تحویل دادن خودرو جایگزین شده همراه با کلیه اسناد و مدارک آن و وجوه مأخوذه به موکل و قیام و اقدام به‌تمامی تشریفات لازمه و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و دفاتر و نوشتجات مربوطه به بنحویکه نیازی به حضور و امضای مجدد و ثانوی موکل مرقوم نباشد .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن ازجمله حق توکیل به غیر ولو کراراً می‌باشد و اقدام و امضای وی بجای اقدام و امضای موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
تاریخ
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان دان شاقول نیست.