بسمه تعالی
موکل: آقای / خانم .................................... فرزند : ...............................به شناسنامه شماره ............................ متولد ....................... صادره از ............................ به شماره ملی ................................. ساکن ....................................................
وکیل: آقای / خانم .................................... فرزند : ..................................به شناسنامه شماره ............................ متولد ....................... صادره از ............................ به شماره ملی ................................. ساکن ....................................................
مورد وکالت : با ارائه مداک مثبته و موردنیاز مراجعه به شرکت ..................... و راهنمائی و رانندگی و امور حمل‌ونقل نیروی انتظامی ....................... یا هر یک از شهرستان‌های کشور و عنداللزوم دفاتر اسناد رسمی و دیگر ادارات و مراجع و مقامات ذی‌ربط و ذیمدخل و اقدام در خصوص دادن تقاضا و اقدام به اخذ و تعیین و دریافت پلاک یک دستگاه اتومبیل و خودرو از نوع .................. مدل ................... به شماره نیروی انتظامی ........................... به رنگ ...................... و به شماره موتور .................... و به شماره شاسی ...................... متعلق به موکل طبق سند ................... که حسب الاظهار موکل مفقود گردیده و انجام کلیه امور اداری و قانونی مربوطه و قیام به‌تمامی تشریفات لازمه و سپردن هرگونه تعهد و تصدیق امضاء و دادن رسید و پرداخت هزینه‌ها و مخارج قانونی و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و مدارک و دفاتر و نوشتجات مربوطه و پس از اخذ پلاک ایصال که به آن موکل در قبال اخذ رسید کتبی .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن ازجمله حق توکیل به غیر ولو کراراً می‌باشد و اقدام و امضای وی بجای اقدام و امضای موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
تاریخ
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان دان شاقول نیست.