بسمه تعالی
موکل : آقای / خانم .................................... فرزند : ...............................به شناسنامه شماره ............................ متولد ....................... صادره از ............................ به شماره ملی ................................. ساکن ....................................................
وکیل : آقای / خانم .................................... فرزند : ..................................به شناسنامه شماره ............................ متولد ....................... صادره از ............................ به شماره ملی ................................. ساکن ........................................................
مورد وکالت : با رعایت جمیع جهات قانونی و ارائه مدارک مثبته و موردنیاز و در صورت فقد هرگونه منع و ردع قانونی ، مراجعه به دفاتر اسناد رسمی ، ادارات راهنمائی و رانندگی و امور حمل‌ونقل نیروی انتظامی و مراکز تعویض پلاک خودرو و شهرداری و امور اقتصادی و دارائی و دیگر ادارات و مراجع و مقامات ذی‌ربط و ذیمدخل و عنداللزوم شرکت‌های سازنده و تولیدکننده خودرو جهت انجام کله امور اداری و قانونی موردنیاز و اخذ مجوزات و استعلامات لازمه و تأدیه کلیه هزینه‌ها و مخارج قانونی و تشکیل پرونده تعقیب و پیگیری پرونده‌های متشکله و انجام کلیه مکاتبات و مراودات موردنیاز و اتخاذ هر نوع تصمیم بجای موکل و درج آگهی در روزنامه و جراید و سپردن هرگونه تعهد و تصدیق امضاء و بیمه نمودن و انعقاد هر نوع قرارداد در این خصوص بهر نحو و شرط و عنداللزوم اخذ و دریافت کلیه اسناد و مدارک اعم از اصل و المثنی و رونوشت و تصویر مصدق راجع به‌تمامی شش‌دانگ یک دستگاه .......................... به رنگ ...................... مدل ......................... شماره نیروی انتظامی ............................ که حسب الاظهار موکل به‌صورت اجاره به‌شرط تملیک مالک می‌باشد و قبول انتقال و خریداری نمودن قطعی خودرو مذکور از هر شخص بنام و برای موکل و به هر قیمت و مبلغ و بهر نحو و ترتیب و قبض و تصرف مبیع و تأدیه ثمن و بهاء و پرداخت کلیه هزینه‌ها و اجاره‌بها و اقساط مربوطه و تردد و مسافرت نمودن با خودروی مذکور در سراسر کشور ایران وفق مقررات و موازین قانونی و انجام تمامی امور حمل‌ونقل در این خصوص و رابطه درخواست و تقاضا نمودن راجع به صدور برگ مجوز انتقال و تغییر نام داخلی و فک و تعویض پلاک اعم از قبلی ، فعلی و جدید ملی و کشوری اختصاصی و شناسنامه صادرشده و اصداری بنام خود وکیل مرقوم یا هر شخص و فرد حقیقی و حقوقی که وکیل صلاح و مقتضی بداند و تعرفه و معرفی نماید و همچنین دریافت و اخذ نامه و مجوز و رسید فک و تعویض پلاک و تائیدیه نقل‌وانتقال و تغییر نام داخلی و شناسنامه و خود پلاک خودرو و وسیله‌ی نقلیه و مراجعه به شرکت‌های بیمه و کلیه دوائر و مقامات مربوطه آن و سایر ادارات وابسته و پیوسته و دیگر ادارات و مراجع و مقامات ذی‌ربط تحت هر اسم و عنوان و اقدام در خصوص انجام امور اداری و قانونی و کلیه مکاتبات و مراودات موردنیاز و اخذ و دریافت کلیه وجوه خسارت و بیمه‌ای نقداً یا طی چک با حق مراجعه به هر بانکی که چک بنام آن صادرشده جهت انجام امور بانکی و اخذ وجه چک و امضاء در راستای ظهر نویسی آن و سپردن هرگونه تعهد قانونی و تصدیق امضاء و تنظیم هر نوع اقرارنامه و رضایت‌نامه در خصوص موارد فوق بهر نحو و ترتیب ولدی الاقتضا رفع توقیف خودرو و تحویل گرفتن آن از مراجع قضائی و انتظامی ذی‌ربط و دادن هر نوع رسید و سپردن هرگونه تعهد و قیام به‌تمامی تشریفات و امضاء کلیه اسناد و اوراق و نوشتجات بنه نحوی که هیچ‌گونه نیازی بحضور و اجازه ثانوی موکل نبوده باشد .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن ازجمله حق توکیل به غیر ولو کراراً می‌باشد و اقدام و امضای وی بجای اقدام و امضای موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
تاریخ
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان دان شاقول نیست.