بسمه تعالی
دائن / مرتهن : بانک کشاورزی ............................. با نمایندگی آقای ......................... به‌موجب نامه شماره ............................... بانک کشاورزی .....................................
مدیون و راهن : شرکت ............................................... ثبت‌شده به شماره ...................... به اقامتگاه ...................... با نمایندگی دارندگان امضاء مجاز آقایان ................................. با نمایندگی دارندگان امضاء مجاز آقایان ......................................................................... همراه با مهر شرکت ....................... ....................... ................................ .................................
مورد رهن : تمامی شش‌دانگ یک دستگاه اتومبیل ...................... سیستم ......................... مدل .......................... به شماره انتظامی ............................ دارای موتور شماره .............. و شاسی شماره ...................... و رنگ ......................... با جمیع متعلقات آن بدون استثناء چیزی که به رویت دائن و مرتهن رسیده است .
مبلغ دین .............................. ریال رایج که تمام آن تسلیم مدیون و راهن گردیده است و اقرار به دریافت آن نموده است .
مدت این قرارداد : ................................. تمام خورشیدی تا استهلاک بدهی از تاریخ تنظیم این سند .
شروط : مورد رهن و عین مرهونه پس از تصرف موقت دائن و مرتهن ، به تصرف مدیون و راهن داده شد تا از منافع آن استفاده نماید و فک رهن موکول به پرداخت و تأدیه کلیه بدهی قانونی مدیون و راهن خواهد بود چنانچه راهن و مدیون در تأدیه هر یک از اقساط تا یک ماه تأخیر نماید کلیه طلب دائن و مرتهن به حال تبدیل‌شده و دائن و مرتهن حق دارد نسبت به‌تمامی دین و سند رهنی اجرائیه صادر نماید – صیغه عقد رهن جاری شد و قبل از رد وجه و فک رهن مالک و راهن حق ندارد نسبت به مورد گرو و عین مرهونه در مقابل نقل‌وانتقال هیچ‌گونه حقی از حقوق متصوره را ولو به‌صورت صلح و حقوق یا وکالت و نظایر آن به دیگران واگذار نماید و معامله کند. دائن و مرتهن می‌تواند نسبت به شش‌دانگ مورد رهن در صورت تأخیر مدیون و مرتهن در رابطه با پرداخت هر یک از اقساط حتی آخرین قسط ، اجرائیه صادر نماید.
تاریخ
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان دان شاقول نیست.