بسمه تعالی
موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن .......................................................
وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن .....................................................................
مورد وکالت: با رعایت جمیع جهات قانونی و ارائه مدارک مثبته و موردنیاز و در صورت فقد هرگونه منع و ردع قانونی مراجعه به شهرداری ، مجمع امور صنفی ، اتحادیه اصناف ، اداره اماکن نیروی انتظامی ، بازرگانی ، ارشاد اسلامی ، کمیسیون نظارت اصناف ، تامین اجتماعی ، امور اقتصادی و دارایی و دیگر ادارات و مراجع و مقامات ذیربط و ذیمدخل تحت هر عنوان و اسم و اقدام در خصوص انجام کلیه امور اداری و قانونی موردنیاز راجع به شش‌دانگ پروانه کسب ..................... به شماره .................................... به نام موکل و قیام و اقدام به‌تمامی تشریفات لازمه و تشکیل پرونده و تعقیب و پیگیری پرونده‌های متشکله و انجام کلیه مکاتبات و مراودات موردنیاز و تمدید و تجدید پروانه موصوف و سپردن هرگونه تعهد و تصدیق امضاء به هر نحو و ترتیب و واگذاری و انتقال قطعی سهمی مالکانه موکل در پروانه مذکور تحت هر شماره و مشخصه تعیین‌شده اعم از شماره بالا یا هر شماره دیگر تعیین‌شده و تحت هر یک از عناوین و عقود ولو به‌صورت صلح حقوق با جمیع امتیازات و لواحق و نمائات و توابع آن به هر شخص ولو خود وکیل و به هر قیمت و شرط و نحو و ترتیب و اسقاط کافه‌ی خیارات ولو خیار غبن به هر درجه و مقدار و تسلیم مورد معامله و اخذ بهاء و تنظیم و امضاء هر نوع سند اعم از اقرار و رضایت و صلح‌نامه و غیره ولو به نفع خود وکیل همچنین مراجعه به هر یک از بانک‌ها و مؤسسات و صندوق‌ها و شرکت‌های مالی و اعتباری و اقدام در خصوص اخذ و دریافت هر میزان و مبلغ وام و تسهیلات بانکی ومالی و اعتباری نسبت به پروانه کسب مذکور و انعقاد هر یک از عقود و قراردادها به هر نحو و ترتیب و شرط و قید و مدت و قیام و اقدام به‌تمامی تشریفات و افتتاح هر نوع حساب و برداشت از آن دفعتاً واحده او به‌کرات تحت هر اسم و عنوان به هر میزان و مقدار و انجام کلیه امور اداری و قانونی و مالی و اعتباری و بانکی موردنیاز و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و دفاتر و نوشتجات مربوطه به‌نحوی‌که نیازی به حضور و امضاء مجدد و ثانوی موکل مرقوم نباشد . ضمناً موکل ضمن عقد خارج لازم حق عزل وکیل و ضم وکیل را به مدت چهل سال از خود سلب و ساقط نمود.
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن ازجمله حق توکیل به غیر ولو کراراً می‌باشد و اقدام و امضاء وی به‌جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
تاریخ
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان‌دان شاقول نیست.