بسمه تعالی
موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ................ ساکن ......................................
وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ................. ساکن ...........................
مورد وکالت : مراجعه به دفاتر اسناد رسمی و شرکت مخابرات و ارتباطات سیار و ایرانسل و تالیا و دوائر و مقامات مربوطه آن‌ها و دیگر ادارات و مراجع ذی‌ربط تحت هر عنوان و اسم جهت انجام کلیه امور اداری و قانونی و قبول انتقال و خریداری نمودن و مصالحه و قبول صلح یک دستگاه تلفن همراه / موبایل / سیار به شماره ......................... از هر شخص حقیقی و حقوقی به نام و برای موکل و به هر قیمت و شرط و نحو و ترتیب با حق اسقاط کافه‌ی خیارات ولو خیار غبن به هر درجه و مقدار و قبض و تصرف مبیع و مورد صلح و تادیه ثمن و مال‌الصلح و اخذ و دریافت و خریداری نمودن گوشی و اخذ و تحویل گرفتن کلیه اسناد و مدارک تحت هر اسم و عنوان و قیام و اقدام به‌تمامی تشریفات مورد لزوم و تشکیل پرونده و تعقیب و پیگیری پرونده‌های متشکله و انجام کلیه مکاتبات و مراودات و سپردن هرگونه تعهد و تصدیق امضاء در رابطه با اسناد و اوراق تلفن همراه / موبایل / سیار و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و مدارک و نوشتجات مربوطه به‌نحوی‌که نیازی به حضور و امضاء مجدد و ثانوی موکل مرقوم نباشد.
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن ازجمله حق توکیل به غیر ولو کراراً می‌باشد و اقدام و امضاء وی به‌جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
تاریخ
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان‌دان شاقول نیست.