بسمه تعالی
موکل : آقای / خانم .................................... فرزند : ...............................به شناسنامه شماره ............................ متولد ....................... صادره از ............................ به شماره ملی................................. ساکن ...........................................................
وکیل : آقای / خانم .................................... فرزند : ..................................به شناسنامه شماره ............................ متولد ....................... صادره از ............................ به شماره ملی ................................. ساکن ..........................................................
مورد وکالت : با رعایت جمیع جهات قانونی و ارائه مدارک مثبته و قانونی تحت هر اسم و عنوان مراجعه به شرکت بیمه ................................. و کلیه دوائر و مقامات مربوطه آن و سایر ادارات وابسته و پیوسته و دیگر ادارات و مراجع و مقامات ذی‌ربط تحت هر اسم و عنوان و اقدام در خصوص بیمه نمودن بدنه یک دستگاه اتومبیل از نوع ..................... مدل ............................ به شماره انتظامی ....................... بهر نحو و ترتیب و انعقاد هر نوع قرارداد و عقد در این رابطه به هر نحو ترتیب و شرط و قید و در صورت فقد هرگونه منع و ردع قانونی صلح و واگذاری کلیه و تمامی حقوق موکل تحت هر اسم و عنوان در بیمه‌نامه بدنه اتومبیل یادشده تحت هر شماره و مشخصه تعیین‌شده توسط شرکت بیمه یادشده به هر شخص ولو خود وکیل و بهر نحو و ترتیب و شرط و قید و مدت با حق اسقاط کافه خیارات ولو خیار غبن به هر درجه و مقدار و تسلیم مورد صلح و واگذاری و اخذ مال‌الصلح و بها و انجام امور اداری و قانونی موردنیاز و اخذ و دریافت کلیه وجوه متعلقه بیمه‌ای و خسارات بیمه‌ای نقداً یا طی چک با حق مراجعه بهر بانک و مؤسسه و صندوق شرکت مالی و اعتباری که چک بنام آن صادرشده باشد ، جهت انجام امور بانکی و مالی و اعتباری و اخذ وجه چک و امضاء ذیل کلیه اسناد و عنداللزوم و ظهر نویسی چک‌ها و سپردن هرگونه تعهد قانونی و تصدیق امضاء و تنظیم هر نوع صلح‌نامه و اقرارنامه و رضایت‌نامه در خصوص موارد فوق بهر نحو و ترتیب و دادن هر نوع رسید و سپردن هرگونه تعهد و قیام و اقدام به‌تمامی تشریفات و ایصال کلیه وجوه مأخوذه بدون کم‌وکاست به موکل و امضاء کلیه اسناد و اوراق و نوشتجات به نحوی که هیچ‌گونه نیازی بحضور و اجازه ثانوی موکل نبوده باشد .
حدود اختیارات: وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن می‌باشد و اقدام و امضای وی بجای اقدام و امضای موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است.
تاریخ
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان‌دان شاقول نیست.