بسمه‌تعالی
موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. شماره ملی....................... ساکن .........................................
وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند .......................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن.......................................................
مورد وکالت : با رعایت جمیع جهات قانونی و ارائه مدارک مثبته و موردنیاز و در صورت فقد هرگونه منع و ردع قانونی مراجعه به بانک .................... شعبه ................. و دوائر و مقامات مربوطه آن و اقدام در خصوص برداشت و دریافت و وصول هر مقدار وجه تحت هر عنوان ولو به‌کرات از حساب پس‌انداز قرض‌الحسنه به شماره ........................... متعلق به موکل تحت هر اسم و هر عنوان و به هر میزان و مقدار و اخذ و گرفتن و دریافت حقوق ، اضافه‌کار ، عیدی‌ها ، پاداش‌ها ، حق مأموریت و کلیه طلب‌ها و مطالبات و وجوهی که به‌حساب مذکور واریز شود و همچنین اخذ و دریافت هر مقدار و میزان وام و تسهیلات بانکی ناشی از حساب یادشده و انعقاد هر یک از عقود و عملیات و قراردادهای بانکی به هر نحو و ترتیب و شروط و قید و مدت و قبول تعهدات و دیون و انجام کلیه امور اداری و قانونی و مالی و اعتباری موردنیاز و سپردن هرگونه تعهد و دادن هر نوع تصدیق امضاء و تشکیل پرونده و تعقیب و پیگیری پرونده‌های متشکله و امضاء ذیل کلیه اسناد و اوراق و مدارک و دفاتر و نوشتجات مربوطه به‌نحوی‌که نیازی به حضور و امضاء مجدد و ثانوی موکل مرقوم نباشد .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن می‌باشد و اقدام و امضاء وی به‌جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است.
تاریخ
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان‌دان شاقول نیست.