بسمه تعالی
موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ....... ......... متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ........................................
وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ..............................................
مورد وکالت : با رعایت جمیع جهات قانونی و ارائه مدارک و گواهی‌های مثبته و موردنیاز تحت هر اسم و عنوان و در صورت رفع تمامی معاذیر اداری و قانونی مراجعه به دفاتر اسناد رسمی وادارات ثبت‌اسناد و املاک ، بانک / مؤسسه / صندوق / شرکت ......................... و دیگر ادارات و مراجع ذی‌ربط و ذی مدخل جهت انجام کلیه امور اداری و قانونی و بانکی موردنیاز راجع به شش‌دانگ ....................... به پلاک .................... واقع در بخش ........................ و با جلب موافقت و اخذ رضایت مکتوب بانک / مؤسسه / صندوق / شرکت یادشده و با پرداخت و تادیه کلیه بدهی‌های موکل و مطالبات مرتهن و دائن مزبور و یا در صورت عدم جلب موافقت بانک / مؤسسه / صندوق / شرکت .......................... مرتهن و دائن با حضور در دوایر اجرای ثبت و پرداخت و تادیه کلیه مطالبات مرتهن و دائن در صندوق ثبت ، اقدام در خصوص فک رهن نمودن از رقبه یادشده و تنظیم امضاء سند اقرار و فسخ و فسخ نامه از جانب موکل موضوع سند رهنی شماره ..................... دفترخانه اسناد رسمی شماره .......................... و انجام کلیه امور و مراحل بانکی و مالی و اعتباری و ثبتی موردنیاز من البدو الی الختم و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و مدارک و دفاتر و نوشتجات مربوطه به‌نحوی‌که نیازی به حضور و امضاء مجدد و ثانوی موکل مرقوم نباشد .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن می‌باشد و اقدام و امضاء وی به‌جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است.
تاریخ
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان‌دان شاقول نیست.