بسمه تعالی
موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ....................................
وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ..........................................
مورد وکالت : با رعایت جمیع جهات قانونی و ارائه مدارک مثبته و موردنیاز و در صورت فقد هرگونه منع و ردع قانونی مراجعه به بانک .................... و هر یک از دوائر و مقامات آن‌ها و اقدام در خصوص اخذ وام تعمیراتی موسوم به جعاله بر روی شش‌دانگ منزل مسکونی موکل به نشانی مکانی ............................. به پلاک ثبتی ..................... واقع در ............................ ملکی وی حسب الاظهاره و استفاده از تسهیلات مالی و اعتباری از بانک مزبور در قالب معامله جعاله ایجاباً و قبولاً به هر مدت و مبلغ و قید و شرط و قبول کلیه شرایط موردنظر بانک و سپردن هر نوع تعهد و تصدیق امضاء و افتتاح هرگونه حساب در رابطه با موارد مذکور و برداشت از آن دفعتاً واحده او به‌کرات و لدی الاقتضاء قیام و اقدام به‌تمامی تشریفات معاملات مذکوره و اخذ و دریافت کلیه وجوه و اسناد و مدارک اعم از اسناد و مدارک تجاری و بانکی و غیره در این خصوص و امضاء کلیه اسناد و اوراق و نوشتجات به‌نحوی‌که هیچ‌گونه نیازی به حضور و امضاء مجدد و ثانوی موکل مرقوم نباشد .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم حق انجام موارد وکالت را فقط برای یک‌بار دارا بوده و نیز حق امضاء کلیه اسناد و دفاتر و به‌طورکلی کلیه اقدامات و عملیات و تشریفات لازمه برای انجام مورد وکالت را دارد و امضاء وکیل در کلیه موارد و مراحل به‌منزله امضاء موکل و دارای همان اعتبار و نفوذ خواهد بود. مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
تاریخ
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان‌دان شاقول نیست.