بسمه تعالی
موکل : آقای / خانم ............................. فرزند ..................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ..................................
وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ............................
مورد وکالت : مراجعه دفاتر اسناد رسمی ، ادارات ثبت‌اسناد و املاک ، دارائی و امور اقتصادی ، شهرداری ، سازمان نظام‌مهندسی و آب ، برق ، گاز ، و مخابرات و آب و فاضلاب و دیگر ادارات و مراجع ذی‌ربط و ذیمدخل جهت انجام کلیه امور اداری و قانونی و ساختمانی و ثبتی راجع به ........................ ملک و رقبه از نوع ........................ واقع در ........................... و اخذ مجوزات و استعلامات لازمه و مفاصا حساب‌های مربوطه و تادیه کلیه هزینه‌ها و مخارج قانونی و سپردن هرگونه تعهد و تصدیق امضاء و احداث هر نوع بنا و مستحدثات و انعقاد قرارداد با مهندس ناظر و ساختمانی و اخذ و دریافت پروانه تخریب و هر نوع پروانه ساختمانی و عدم خلاف و پایان کار و تمدید و تجدید آن‌ها و عنداللزوم و با توجه به نوع رقبه ، اخذ و دریافت و ثبت‌نام در خصوص انشعابات و اشتراکات و امتیازات آب ، برق و تلفن و گاز و آب و فاضلاب و نصب آن در رقبه و عنداللزوم تفکیک و افراز رقبه مذکور و انجام سایر امور و عملیات ثبتی موردنیاز و اخذ و دریافت و امضاء اسناد و صورت‌مجلس‌های تنظیمی و همچنین مراجعه به هر یک از بانک‌ها و صندوق‌ها و شرکت‌ها و مؤسسات مالی و اعتباری و اقدام در خصوص اخذ و دریافت هر میزان و مبلغ وام و تسهیلات و انعقاد هر یک از عقود و قراردادها تحت هر اسم و عنوان و به هر نحو شرط و مدت ولو به‌کرات و افتتاح حساب و برداشت از حساب و امضاء و اخذ کلیه اسناد و مدارک مربوطه و به رهن و وثیقه قرار دادن سهمی مالکانه موکل در رقبه موصوف و رقبات تفکیک و مجزا شده تحت هر پلاک و مشخصه ثبتی چه به‌صورت خانه وچه به‌صورت آپارتمان و غیره مفروزاً و مشاعاً عرصتاً او اعیاناً او معاً با جمیع متعلقات و حقوق و لواحق و توابع و مختصات و مشاعات و آب و برق و فاضلاب و گاز بداهتاً در صورت دارا بودن با جمیع حقوق ناشیه و ودایع و سپرده های احتمالی نزد بانک‌ها و مؤسسات و شرکت‌ها و صندوق‌های مالی و اعتباری معطی تسهیلات و به هر قیمت و شرط و مدت وکمیت و کیفیت و اعطا اختیارات لازمه به بانک‌ها و مؤسسات و شرکت‌ها و صندوق‌های مالی و اعتباری و وکیل و وصی قرار دادن آنان در وصول مطالباتشان و قیام و اقدام به‌تمامی تشریفات مورد لزوم و عنداللزوم اخذ سند مالکیت دفترچه‌ای اعم از اصل یا المثنی وفق موازین قانونی و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و مدارک و دفاتر مربوطه .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن می‌باشد و اقدام و امضاء وی به‌جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
تاریخ
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان‌دان شاقول نیست.