بسمه تعالی
مورد وکالت: مراجعه به اداره/ سازمان/ وزارت ................ و دریافت هر مقدار وجه از حساب فوق که بنام موکل می‌باشد به‌دفعات و کرات اعم از اصل و سود و جایزه و عیدی و بن و پاداش و آنچه و هرچه به موکل تعلق می‌گیرد و دادن رسید و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و دفاتر مربوطه در بانک و واریز و پرداخت هر مقدار وجه به‌حساب مذکور و دریافت مجدد آن و در صورت لزوم با حق مسدود نمودن حساب مرقوم و نیز با حق مراجعه به اداره امور بازنشستگی موکل در و دوایر تابعه آن و هر مرجع ذیصلاح دیگر که جهت انجام امور این وکالت‌نامه لازم و ضروری باشد و انجام تشریفات اداری و قانونی لازم و عند الاقتضاء با حق تغییر بانک مربوطه و شعبه آن در هر نقطه‌ای که لازم باشد و افتتاح حساب جدید و واریز و برداشت مکرر وجه از حساب مفتوحه با کلیه اختیارات مصرحه در بالا نسبت به حقوق بازنشستگی موکل و کلیه مزایای مربوط به آن به شرح فوق‌الذکر و به‌طورکلی انجام تمامی اموری که درزمینه مورد وکالت لازم باشد بدون نیاز به حضور و امضاء و اجازه مجدد موکل.
حدود اختیارات: وکیل مرقوم در انجام مورد وکالت دارای کلیه اختیارات تامه و لازمه قانونی از جانب موکل هست و عمل و امضا وی درزمینه مورد وکالت به‌منزله عمل و امضاء موکل محسوب و نافذ و معتبر و دارای آثار قانونی است.
این سند در دو برگ اوراق نیم برگی به شماره‌های سری........... و .......... تنظیم و مبلغ ................. ریال بابت تنظیم سند طی فیش شماره ......................به بانک ملی ایران شعبه ................... پرداخت و قبض رسید .......................... صادر و تسلیم نامبرده گردید.
تاریخ
محل امضاء
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان‌دان شاقول نیست.