بسمه تعالی
موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ............................... بشناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن .............................................................. ............................................................. ............ وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ............................... بشناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ............................................................................................... ...... .................................. مورد وکالت : با ارائه مدارک مثبته و مورد نیاز و در صورت فقد هر گونه منع و ردع قانونی مراجعه به دفاتر اسناد رسمی و شرکت ................................. ادارات راهنمائی و رانندگی و امور حمل و نقل نیروی انتظامی ، شهرداری ، امور اقتصادی و دارائی و شوراهای حل اختلاف ، مراکز تعویض پلاک و دیگر ادارات و مراجع و مقامات ذیربط و ذیمدخل و عنداللزوم شرکت های سازنده و تولید کننده خودرو و شرکت بیمه ....................... و شرکت لیزینگ ........................ جهت انجام کلیه امور اداری و قانونی مورد نیاز و اخذ مجوزات و استعلامات لازمه و تأدیه کلیه هزینه ها و مخارج قانونی و تشکیل پرونده و تعقیب و پیگیری پرونده های متشکله و انجام کلیه مکاتبات و مراودات مورد نیاز و اتخاذ هر نوع تصمیم بجای موکل و درج آگهی در روزنامه ها و جراید و سپردن هرگونه تعهد و تصدیق امضاء ، بیمه نمودن و انعقاد هر نوع قرارداد در این خصوص بهر نحو و شرط و عنداللزوم اقدام به تسویه حساب نمودن با شرکت ........................ و شرکت بیمه ....................... و شرکت لیزینگ ................... و اخذ و دریافت مفاصا حساب و پرداخت و تأدیه کلیه وجوه و مطالبات و بدهی ها و اقساط و دیون معوقه و اخذ و دریافت کلیه اسناد و مدارک اعم از سند ، دفترچه ، برگ اعلام وضعیت ، کارت و غیره اعم از اصل و المثنی ، رونوشت و تصویر مصدق راجع به تمامی ششدانگ یکدستگاه ..................... از نوع مدل ............................ بشماره انتظامی ........................... به شماره موتور ..................... و شاسی شماره ....................... برنگ .............................. که حسب الاظهار موکل بصورت اجاره بشرط تملیک مالک و در آن ذینفع می باشد و مراجعه به شرکت های بیمه و کلیه دوائر و مقامات مربوطه آن و سایر ادارات وابسته و پیوسته و دیگر ادارات و مراجع و مقامات ذیربط تحت هر اسم و عنوان و اقدام د رخصوص انجام امور اداری و قانونی مورد نیاز و اخذ و دریافت کلیه وجوه خسارت و بیمه ای نقداً یا طی چک یا هر نوع سند تجاری با حق مراجعه بهر بانک و صندوق و شرکت و مؤسسه که چک یا سند تجاری بنام آن صادر شده باشد ، جهت انجام امور بانکی و مالی و اعتباری و اخذ وجه چک و سند تجاری اصداری و امضاء ذیل اسناد و مدارک و ظهرنویسی چک و اسناد تجاری و سپردن هرگونه تعهد قانونی و تصدیق امضاء و تنظیم هر نوع اقرارنامه و رضایت نامه و سند رسمی و عادی تحت هر نام در این رابطه و بهر نحو و ترتیب و دادن هر نوع رسید و سپردن هر گونه تعهد و قیام و اقدام بتمامی تشریفات و پرداخت کلیه هزینه ها و اجاره بهای اقساط مربوطه و لدی الاقتضاء قبول انتقال قطعی خودرو مذکور بنام و برای موکل و بهر قیمت و شرط و نحو و قبض و تصرف مبیع و تأدیه ثمن و اسقاط کافه ی خیارات و همچنین با حق اقامه هر گونه دعوی در خصوص خلافی و جریمه های اصداری و پاسخگوئی و دفاع در مقابل دعاوی مطروحه بهر نحو و ترتیب و اخذ گواهی و برگه های عدم خلاف و سپس درخواست و تقاضا نمودن نسبت به صدور برگ مجوز انتقال و تغییر نام داخلی و فک و تعویض پلاک اعم از قبلی ، فعلی و جدید ملی و کشوری اختصاصی و شناسنامه صادره شده و اصداری بنام خود وکیل مرقوم یا هر شخص فرد حقیقی و حقوقی که وکیل صلاح و مقتضی بداند و تعرفه و معرفی نماید و همچنین دریافت و اخذ نامه و مجوز و رسید فک و تعویض پلاک و تائیدیه نقل و انتقال و تغییر نام داخلی و شناسنامه و خود پلاک خودرو و وسیله ی نقلیه و انجام امور و مکاتبات اداری و اخذ و دریافت کلیه اسناد و مدارک خودرو مذکور تحت هر اسم و عنوان و سپردن هر گونه تعهد و تصدیق امضاء بهرنحو و ترتیب و شرط و قید بجای موکل و قیام و اقدام بتمامی تشریفات و تغییر نام داخلی خودرو موصوف در هر کدام از شرکت های بیمه ...................... ، لیزینگ .......................... به نام هر شخص و فردی که وکیل صلاح بداند ولو خود وکیل و تنظیم و امضای فرمت ها و صلح نامه های داخلی شرکت ها در این خصوص و بهر نحو و ترتیب و امضاء کلیه اسناد و اوراق و نوشتجات بنحویکه هیچگونه نیازی بحضور و اجازه ثانوی موکل نبوده باشد ضمناً موکل ضمن عقد خارج لازم حق عزل وکیل را تا خاتمه انجام مورد وکالت از خود سلب و ساقط نمود .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن از جمله حق توکیل به غیر ولو کراراً می باشد و اقدام و امضاء وی به جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
بتاریخ .... / .... / ............ هجری شمسی .