بسمه تعالی
عزل کننده ( موکل ) : ................................................
عزل شده ( وکیل ) : ..................................................
مورد عزل : وکالت‌نامه شماره ( تمام حروف ) مورخ / / 13 تنظیمی دفترخانه شماره ............... که از این تاریخ وکیل مزبور به‌موجب این سند رسمی از انجام وکالت فوق‌الذکر عزل گردیده است .
تاریخ : .......................................
امضاء
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان دان شاقول نیست.