بسمه‌تعالی
موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ................. ساکن ........................................................................................
وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ......................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ...................................................................................................................
مورد وکالت : با رعایت جمیع جهات قانونی و ارائه مدارک مثبته و موردنیاز و در صورت فقد هرگونه منع و ردع قانونی مراجعه هر یک از بنگاه‌ها و آژانس‌های معاملات ملکی و دفاتر مشاورین املاک و شهرداری ، مجمع امور صنفی ، اتحادیه اصناف ، اداره اماکن نیروی انتظامی ، بازرگانی ، کمیسیون نظارت اصناف ، تامین اجتماعی ، امور اقتصادی و دارائی و دیگر ادارات و مراجع و مقامات ذی‌ربط و ذی‌دخل تحت هر عنوان و اسم و اقدام در خصوص انجام کلیه امور اداری و قانونی موردنیاز راجع به سرقفلی و حق کسب و پیشه شش‌دانگ یک باب مغازه واقع در .............................. به شماره .................. جزء پلاک شماره ....................... بخش ........ واگذارشده به موکل طبق سند اجاره ................................. و قیام و اقدام به تشریفات لازمه و تشکیل پرونده و تعقیب و پیگیری پرونده‌های متشکله و انجام کلیه مکاتبات و مراودات موردنیاز و در صورت فقد هرگونه منع و ردع قانونی و بلامعارض بودن و مستحق للغیر نبودن ولدی الاقتضاء جلب موافقت مالک عین ، اقدام در خصوص واگذاری و انتقال قطعی سهمی مالکانه موکل در شش‌دانگ سرقفلی و حق کسب و پیشه مغازه یادشده و تحت هر یک از عناوین و عقود ولو به‌صورت صلح حقوق با جمیع امتیازات و لواحق و نمائات وتوابع آن به هر شخص ولو خود وکیل و به هر قیمت و شرط و نحو و ترتیب و اسقاط کافه‌ی خیارات ولو خیار غبن به هر درجه و مقدار و تسلیم مورد معامله و اخذ بهاء و تمدید و تجدید قرارداد اجاره و لدی الاقتضاء فسخ آن به هر نحو و ترتیب و شرط و قدی و مدت و تنظیم و امضاء هر نوع سند اعم از اقرار و رضایت و غیره و همچنین مراجعه به دفاتر اسناد رسمی و شرکت مخابرات و دیگر ادارات و مراجع ذی‌ربط و ذیمذخل تحت هر عنوان و اسم و جهت انجام کلیه امور اداری و قانونی راجع به دو رشته تلفن خودکار و ثابت به شماره‌های .................... واقع در .................... و منصوبه در مغازه‌ی مذکور و اخذ مجوزات و استعلامات لازمه و مفاصا حساب‌های مربوطه و تادیه کلیه هزینه‌ها و مخارج مربوطه و اخذ و دریافت شماره و گوشی و قیام و اقدام به‌تمامی تشریفات مورد لزوم و در صورت فقد هرگونه منع و ردع قانونی اقدام به صلح و انتقال قطعی تمامی حقوق عینیه و فرضیه و متصوره و حقیقیه موکل در شش‌دانگ تلفن‌های یادشده و با جمیع ودایع و حق الامتیاز ناشیه به هر شخص حقیقی و حقوقی ولو خود وکیل و به هر قیمت و شرط و مدت و کمیت و کیفیت و اسقاط کافه‌ی خیارات ولو خیار غبن به هر درجه و مقدار و تسلیم مورد صلح و دریافت مال‌الصلح و سپردن هرگونه تعهد و ضمانت کشف فساد و قطع و وصل و نصب نمودن تلفن‌های مذکور وفق مقررات و موازن قانونی و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و مدارک و نوشته‌ها مربوطه راجع به مورد وکالت . ضمناً موکل ضمن عقد خارج لازم حق عزل وکیل را به مدت چهل سال از خود سلب و ساقط نمود. علاوه آنکه موکل با علم و اقرار به مالکیت امواد و مال مورد وکالت و با مسئولیت تامه و کامله خود ذیل سند و دفتر مربوطه را امضاء نمود .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن ازجمله حق توکیل به غیر ولو کراراً می‌باشد و اقدام و امضاء وی به‌جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
تاریخ
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان‌دان شاقول نیست.