بسمه‌تعالی
موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ............................................................................................................
وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند .............. ................. به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ....................................................................
مورد وکالت : مراجعه به دفاتر اسناد رسمی و شرکت‌های و برق و دیگر ادارات و مراجع ذی‌ربط تحت هر عنوان و اسم جهت انجام کلیه امور اداری و قانونی راجع به یک‌رشته تلفن – فیش تلفن شماره ......................... ملکی موکل حسب الاظهاره واقع در ............................... و یک‌رشته انشعاب و اشتراک برق به شماره ................. ملکی موکل حسب الاظهاره واقع در ........................... و اخذ مجوزات و استعلامات لازمه و مفاصا حساب‌های مربوطه و تادیه کلیه هزینه‌ها و مخارج مربوطه و اخذ و دریافت شماره و گوشی و کنتور و قیام و اقدام به‌تمامی تشریفات مورد لزوم و در صورت فقد هرگونه منع قانونی اقدام به صلح و انتقال قطعی تمامی حقوق عینیه و فرضیه و متصوره و حقیقیه موکل در شش‌دانگ تلفن یادشده چه به‌صورت فیش و چه به‌صورت شماره تحت هر مشخصه تعیین‌شده توسط مخابرات و انشعاب و اشتراک برق موصوف با جمیع ودایع و حق الامتیاز ناشیه به هر شخص ولو خود وکیل و به هر قیمت و شرط و مدت و کمیت و کیفیت و اسقاط کافه‌ی خیارات ولو خیار غبن به هر درجه و مقدار و تسلیم مورد صلح و دریافت مال‌الصلح و سپردن هرگونه تعهد و ضمانت کشف فساد و قطع و وصل و نصب نمودن تلفن مذکور وفق مقررات و موازین قانونی و اقامه هرگونه دعوی و پاسخگویی در مقابل هر دعوی به هر نحو و ترتیب و عنداللزوم تنظیم قرارداد با وکلای دادگستری به هر نحو و عزل و نصب آن‌ها ولو به‌کرات . ضمناً موکل عقد خارج لازم حق عزل وکیل را به مدت بیست سال از خود سلب و ساقط نمود و با علم و اقرار به مالکیت تلفن – فیش تلفن و انشعاب و اشتراک برق مورد وکالت و مستحق للغیر نبودن آن و با مسئولیت تامه و کامله خود این سند را امضاء نمود.
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن ازجمله حق توکیل به غیر ولو کراراً می‌باشد و اقدام و امضاء وی به‌جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
تاریخ
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان‌دان شاقول نیست.