بسمه تعالی
موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن .............................................................. ............................................................. ............
وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ............................................................................................... ...... ..................................
مورد وکالت : با ارائه مدارک مثبته و موردنیاز و در صورت فقد هرگونه منع و ردع قانونی مراجعه به دفاتر اسناد رسمی و شرکت ................................. ادارات راهنمائی و رانندگی و امور حمل‌ونقل نیروی انتظامی ، شهرداری ، امور اقتصادی و دارائی و شوراهای حل اختلاف ، مراکز تعویض پلاک و دیگر ادارات و مراجع و مقامات ذی‌ربط و ذیمدخل و عنداللزوم شرکت‌های سازنده و تولیدکننده خودرو و شرکت بیمه ....................... و شرکت لیزینگ ........................ جهت انجام کلیه امور اداری و قانونی موردنیاز و اخذ مجوزات و استعلامات لازمه و تأدیه کلیه هزینه‌ها و مخارج قانونی و تشکیل پرونده و تعقیب و پیگیری پرونده‌های متشکله و انجام کلیه مکاتبات و مراودات موردنیاز و اتخاذ هر نوع تصمیم بجای موکل و درج آگهی در روزنامه‌ها و جراید و سپردن هرگونه تعهد و تصدیق امضاء ، بیمه نمودن و انعقاد هر نوع قرارداد در این خصوص بهر نحو و شرط و عنداللزوم اقدام به تسویه‌حساب نمودن با شرکت ........................ و شرکت بیمه ....................... و شرکت لیزینگ ................... و اخذ و دریافت مفاصا حساب و پرداخت و تأدیه کلیه وجوه و مطالبات و بدهی‌ها و اقساط و دیون معوقه و اخذ و دریافت کلیه اسناد و مدارک اعم از سند ، دفترچه ، برگ اعلام وضعیت ، کارت و غیره اعم از اصل و المثنی ، رونوشت و تصویر مصدق راجع به‌تمامی شش‌دانگ یک دستگاه ..................... از نوع مدل ............................ به شماره انتظامی ........................... به شماره موتور ..................... و شاسی شماره ....................... به رنگ .............................. که حسب الاظهار موکل به‌صورت اجاره به‌شرط تملیک مالک و در آن ذینفع می‌باشد و مراجعه به شرکت‌های بیمه و کلیه دوائر و مقامات مربوطه آن و سایر ادارات وابسته و پیوسته و دیگر ادارات و مراجع و مقامات ذی‌ربط تحت هر اسم و عنوان و اقدام در خصوص انجام امور اداری و قانونی موردنیاز و اخذ و دریافت کلیه وجوه خسارت و بیمه‌ای نقداً یا طی چک یا هر نوع سند تجاری با حق مراجعه بهر بانک و صندوق و شرکت و مؤسسه که چک یا سند تجاری بنام آن صادرشده باشد ، جهت انجام امور بانکی و مالی و اعتباری و اخذ وجه چک و سند تجاری اصداری و امضاء ذیل اسناد و مدارک و ظهر نویسی چک و اسناد تجاری و سپردن هرگونه تعهد قانونی و تصدیق امضاء و تنظیم هر نوع اقرارنامه و رضایت‌نامه و سند رسمی و عادی تحت هر نام در این رابطه و بهر نحو و ترتیب و دادن هر نوع رسید و سپردن هرگونه تعهد و قیام و اقدام به‌تمامی تشریفات و پرداخت کلیه هزینه‌ها و اجاره‌بهای اقساط مربوطه ولدی الاقتضاء قبول انتقال قطعی خودرو مذکور بنام و برای موکل و بهر قیمت و شرط و نحو و قبض و تصرف مبیع و تأدیه ثمن و اسقاط کافه‌ی خیارات و همچنین با حق اقامه هرگونه دعوی در خصوص خلافی و جریمه‌های اصداری و پاسخگوئی و دفاع در مقابل دعاوی مطروحه بهر نحو و ترتیب و اخذ گواهی و برگه‌های عدم خلاف و سپس درخواست و تقاضا نمودن نسبت به صدور برگ مجوز انتقال و تغییر نام داخلی و فک و تعویض پلاک اعم از قبلی ، فعلی و جدید ملی و کشوری اختصاصی و شناسنامه صادره شده و اصداری بنام خود وکیل مرقوم یا هر شخص فرد حقیقی و حقوقی که وکیل صلاح و مقتضی بداند و تعرفه و معرفی نماید و همچنین دریافت و اخذ نامه و مجوز و رسید فک و تعویض پلاک و تائیدیه نقل‌وانتقال و تغییر نام داخلی و شناسنامه و خود پلاک خودرو و وسیله‌ی نقلیه و انجام امور و مکاتبات اداری و اخذ و دریافت کلیه اسناد و مدارک خودرو مذکور تحت هر اسم و عنوان و سپردن هرگونه تعهد و تصدیق امضاء بهر نحو و ترتیب و شرط و قید بجای موکل و قیام و اقدام به‌تمامی تشریفات و تغییر نام داخلی خودرو موصوف در هرکدام از شرکت‌های بیمه ...................... ، لیزینگ .......................... به نام هر شخص و فردی که وکیل صلاح بداند ولو خود وکیل و تنظیم و امضای فرمت ها و صلح‌نامه‌های داخلی شرکت‌ها در این خصوص و بهر نحو و ترتیب و امضاء کلیه اسناد و اوراق و نوشتجات بنحویکه هیچ‌گونه نیازی به حضور و اجازه ثانوی موکل نبوده باشد ضمناً موکل ضمن عقد خارج لازم حق عزل وکیل را تا خاتمه انجام مورد وکالت از خود سلب و ساقط نمود .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن ازجمله حق توکیل به غیر ولو کراراً می‌باشد و اقدام و امضاء وی به‌جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
تاریخ
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان دان شاقول نیست.