بسمه تعالی
موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ……………………………………….
وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن …………………………………….
مورد وکالت : با رعایت جمیع قانونی و ارائه مدارک مثبته و موردنیاز و در صورت فقد هرگونه منع و ردع قانونی مراجعه به دفاتر رسمی ثبت ازدواج و مقامات ذی‌ربط آن و عنداللزوم دیگر مراجع وادارات ذیمدخل تحت هر اسم و عنوان و اقدام در خصوص به مزاوجت دائمی / موقت و تزویج دائمی / موقت درآوردن موکل مرقوم باخانم / آقای .................... فرزند ..................... به شماره شناسنامه ................... متولد .............. و به هر صداق و مهریه و نحو و ترتیب و شرط وفق مقررات و موازن قانونی و شرعی و جاری نمودن صیغه ازدواج ایجاباً او قبولاً و قیام و اقدام به‌تمامی تشریفات لازمه و اتخاذ هر نوع تصمیم و رأی بجای موکل و امضاء ذیل کلیه دفاتر و اسناد و قباله نکاح و به‌طور اعم انجام هر امر موردنیاز قانونی ، شرعی واداری بجای موکل در رابطه با عقد نکاح و ازدواج دائم / موقت به شرح موصوف از ابتدا تا انتها و امضای کلیه مدارک و نوشتجات موردنیاز به‌نحوی‌که نیازی به حضور و امضای مجدد و ثانوی موکل مرقوم نباشد.
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن ازجمله حق توکیل به غیر ولو کراراً می‌باشد و اقدام و امضاء وی به‌جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
تاریخ
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان‌دان شاقول نیست.