بسمه تعالی
موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ...................................................
وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ........................................................
مورد وکالت : با رعایت جمیع جهات قانونی و ارائه مدارک مثبته و موردنیاز و در صورت فقد هرگونه منع و ردع قانونی ، مراجعه به دفاتر رسمی ثبت ازدواج و مقامات ذی‌ربط و اقدام در خصوص به مزاوجت دائمی و تزویج دائمی درآوردن فرزند اناث موکل دوشیزه ..................... فرزند ..................... دارنده شماره شناسنامه..................... متولد .............. صادره از ............... به شماره ملی ................... با هر شخص و فردی که وکیل صلاح و مقتضی بداند و به هر صداق و مهریه و نحو و ترتیب و شرط وفق مقررات و موازین قانونی و شرعی و اعطاء رضایت و تنفیذ و تائید ازدواج و قیام و اقدام به‌تمامی تشریفات لازمه و امضاء ذیل کلیه دفاتر و اسناد و قباله نکاحیه و به‌طور اعم انجام هر امر موردنیاز به‌جای موکل به‌عنوان ولی قانونی دوشیزه موصوف به‌نحوی‌که نیازی به حضور و امضاء مجدد و ثانوی موکل مرقوم نباشد و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و مدارک و دفاتر و نوشتجات مربوطه .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن ازجمله حق توکیل به غیر ولو کراراً می‌باشد و اقدام و امضاء وی به‌جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
تاریخ
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان‌دان شاقول نیست.