بسمه تعالی
موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن .................................
وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ............................... به شناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی .......... ............ ساکن ..............................
مورد وکالت : با رعایت جمیع جهات قانونی و ارائه مدارک مثبته و موردنیاز و در صورت فقد هرگونه منع و ردع قانونی حسب مورد مراجعه به هر یک از دفاتر اسناد رسمی و دیگر ادارات و مراجع و مقامات ذی‌ربط و ذیمدخل و اقدام در خصوص خریداری نمودن و قبول انتقال رسمی هر مقدار و میزان سهام و دانگ از عرصه و اعیان رقبه پلاک ............................ واقع در ........................... از سایر ورثه مرحوم / مرحومه ........................ طبق گواهی حصر وراثت ........................ دادگستری با لحاظ گواهی‌نامه‌ی واریز مالیات بر ارث شماره‌ی ............................... امور اقتصادی و دارائی .................................... که خود موکل به‌عنوان احدی از ورثه محسوب می‌گردد با جمیع لواحق و توابع و نمائات آن و حقوق مربوطه و آب ، برق ، گاز و فاضلاب و حق الاشتراک و امتیازات ناشیه آن‌ها به نام و برای تصرف مورد معامله و تحویل آن به موکل و تادیه بهاء و اخذ کلیه اسناد و مدارک اعم از بنچاق و سند مالکیت دفترچه‌ای و غیره اعم از اصل و المثنی از اداره ثبت‌اسناد و املاک محل وقوع ملک و دیگر مراجع و مقامات ذی‌ربط چه در رابطه با سهام و دانگ خریداری‌شده و چه در رابطه با سهم موروثی موکل در رقبه موصوف و عنداللزوم تحویل اسناد مالکیت به اداره ثبت‌اسناد و املاک و اخذ سند مالکیت جدید دفترچه‌ای به‌صورت شش‌دانگ بنام موکل و اخذ رونوشت ، تصویر و تصویر مصدق و دادن رسید و قیام و اقدام به‌تمامی تشریفات و ایصال اسناد و مدارک مأخوذه به موکل و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و مدارک و دفاتر و نوشتجات مربوطه و انجام کلیه امور اداری و قانونی و ثبتی موردنیاز راجع به مورد وکالت به‌نحوی‌که نیازی به حضور و امضاء مجدد و ثانوی موکل مرقوم نباشد .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن ازجمله حق توکیل به غیر ولو کراراً می‌باشد و اقدام و امضاء وی به‌جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است.
تاریخ
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان‌دان شاقول نیست.