بسمه تعالی
احتراماً نظر به اینکه اینجانب ............................... فرزند....................... به شماره شناسنامه .............................. متولد ........................... که قبلاً ممنوعیت از خروج کشور همسرم موسوم به ........................... فرزند .................. به شماره شناسنامه ................... متولد ...................... را صادر و به اداره گذرنامه اعلام نموده‌ام و اینک قصد رفع ممنوعیت خروج از کشور همسرم با مشخصات بالا رادارم و مقامات محترم اداره گذرنامه خواستار تصدیق و تائید گواهی امضاء من گردیده‌اند . لذا خواهشمند است امضاء اینجانب را جهت ارائه به اداره گذرنامه تصدیق و تائید فرمائید .
یادآوری: نمونه سند/پیمان بالا تنها در راستای آشنایی فراگیر کاربران گرامی با چارچوب فراگیر این‌گونه اسناد است. ازاین‌روی درستی و ریزبینی درون‌مایه نوشتار بالا نشانه تأیید پیمان دان شاقول نیست.