آیین‌نامه نحوه تأسیس و بهره‌برداری بیمارستان‌ها
فصل اول) تعاریف:
ماده 1-
بيمارستان يك مؤسسه پزشكى است كه با استفاده از امكانات تشخيصى، درمانى، بهداشتى،
آموزش و پژوهشى به‌منظور درمان و بهبودى بيماران سرپايى و بسترى به‌صورت شبانه‌روزی
تأسيس می گردد.
تبصره 1- بيمارستان عمومى يك واحد بهداشتى و درمانى
است و بايد حداقل داراى چهار بخش بسترى (داخلى - جراحى عمومى - زنان و زايمان -
اطفال) و بخش‌های آزمايشگاه، داروخانه، راديولوژى، و فوریت‌های پزشكى (اورژانس) و
تغذيه كه همگى اجزاى لاينفك بيمارستان بوده كه طبق ضوابط و آيين نامه هاى مربوطه
پروانه تأسيس و مسئول فنى جداگانه صادر خواهد گرديد.
تبصره 2- بيمارستان تك تخصصى يك واحد بهداشتى و
درمانى است كه در یک‌رشته تخصصى يا فوق تخصصى پزشكى فعاليت خواهد نمود.
تبصره 3- مؤسسين يا هیئت‌مدیره بیمارستان‌های عمومى
موظف هستند حداقل 20% ظرفيت تخت‌هاى مصوب بيمارستان تحت مديريت خود را به بسترى
كردن بيماران داخلى و اطفال اختصاص دهند.
تبصره 4- بیمارستان‌های عمومى موظف‌اند در صورت
نياز دانشگاه / دانشكده مربوطه 10% تخت‌هاى مصوب را به بخش سوختگى و 10% به بخش روان‌پزشکی
اختصاص دهند كه در اين صورت رعايت ضوابط مربوطه الزامى می باشد.
ماده 2- در اين آيين نامه به‌منظور اختصار به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكى (وزارت) و به دانشگاه يا دانشكده علوم پزشكى و خدمات بهداشتى - درمانى (دانشگاه / دانشكده) و به كميسيون تشخيص امور پزشكى موضوع ماده 20 قانون مربوط به مقررات امور پزشكى، داروئى و مواد خوردنى و آشاميدنى مصوب سال 1334 (با اصلاحات بعدى) كميسيون قانونى و به پروانه هاى تأسيس و مسئول فنى (پروانه هاى قانونى) گفته می شود.
فصل دوم) شرایط تأسیس و بهره‌برداری:
ماده 3- اقدام به تأسيس هر نوع بيمارستان، منوط به كسب موافقت اصولى و اجازه تأسيس از وزارت می باشد.
ماده 4-
اجازه تأسيس به كسانى داده مىشود كه صلاحيت آن‌ها طبق ضوابط تعیین‌شده به تأييد
كميسيون قانونى رسيده باشد.
تبصره 1- هر فرد می تواند حداكثر در دو مؤسسه پزشكى
به‌عنوان مؤسس (يكى صورت حقيقى و يكى به‌صورت حقوقى) عضويت داشته باشد.
تبصره 2- متقاضيان تأسيس بيمارستان بايد حداقل ده
نفر بوده بطوريكه شش نفر از اعضاء مؤسس (نصف بعلاوه يك) از گروه پزشكى و پيراپزشكى
از مقطع كاردانى به بالا كه سه نفر آن‌ها مؤسسان واحدهاى پاراكلينيك (آزمايشگاه -
داروخانه - راديولوژى) و بقيه از ساير افراد حقيقى يا حقوقى باشند.
تبصره 3- دوسوم سهامداران بيمارستان بايستى از
فارغالتحصيلان گروه پزشكى و پيراپزشكى باشند، ضمناً هر فرد می تواند حداكثر در دو
مؤسسه پزشكى سهامدار شود.
ماده 5- شروع بكار، بهره بردارى و ادامه فعاليت بيمارستان عمومى و تخصصى منوط به راه اندازى بخش‌های مختلف بيمارستان و فوریت‌های پزشكى و بكارگيرى مسئولان فنى بيمارستان، مسئولان فنى بخش‌های پيراپزشكى و كاركنان پزشكى و پيراپزشكى جوياى كار براى تمام بخش‌های بيمارستانى پس از تصويب كميسيون قانونى و اخذ مجوزهاى لازم از واحدهاى ذی‌ربط وزارت و با رعايت ضوابط قانونى و مقررات مندرج در اين آيين نامه می باشد.
تبصره - بیمارستان‌ها به‌صورت شبانه‌روزی و با سه نوبت‌کاری اداره خواهند شد.
ماده 6- صدور مجوز شروع بكار بیمارستان‌ها منوط به معرفى مسئولان فنى و ساير افراد فنى واجد شرايط با مدارك دانشگاهى جهت كليه نوبت‌های كارى و براى تمامى بخش‌های بيمارستانى به معاونت درمان دانشگاه / دانشكده و تأييد صلاحيت توسط كميسيون قانونى می باشد.
تبصره: تمديد پروانه تأسيس و مسئولان فنى بر اساس قانون آموزش مداوم جامعه پزشكى كشور و ضوابط اعلام‌شده از سوى وزارت و نيز مفاد اين آيين نامه می باشد.
ماده 7- براى اخذ پروانه تأسيس (بهرهبردارى) معرفى حداقل 50% كادر پزشكى و پيراپزشكى به‌عنوان مسئول فنى، پزشكان همكار و پيراپزشكان از دانش‌آموختگان گروه پزشكى و وابسته جوياى كار كه در مراكز دولتى، خصوصى، خيريه، نهادها و ارگان‌ها هيچ نوع فعاليتى نداشته باشند براى تمامى نوبت‌های كارى ضرورى است.
ماده 8- مسئولان پذيرش و بايگانى بیمارستان‌ها بايستى از بين افراد جوياى كار رشته كارشناسى يا كاردانى مدارك پزشكى انتخاب و معرفى شوند (در صورت نبودن فارغ التحصيل رشته هاى فوق لذكر بكارگيرى افراد ساير رشته هاى گروه پزشكى جوياى كار نظير پرستارى بلامانع است)
ماده 9- رعايت فعاليت حداكثر دو شيفت كارى براى كليه پزشكان (عمومى و تخصصى) و كادر پيراپزشكى كه در بيمارستان فعاليت می كنند الزامى است و مجوز فعاليت هم‌زمان براى دو محل در يك نوبت‌کاری براى افراد صادر نمی گردد، ضمناً يك پزشك حداكثر می تواند با دو مؤسسه درمانى (اعم از بيمارستان - درمانگاه و...) همكارى داشته باشد.
ماده 10- پزشكانى كه در بيمارستان فعاليت می كنند (مسئولان فنى و پزشكان همكار) در همان نوبت‌کاری نمی توانند در مركز ديگرى فعاليت نمايند.
ماده 11- رعايت مفاد آيين نامه اجرايى قانون اجازه تأسيس مطب در بكارگيرى پزشكان (عمومى و متخصص) به‌عنوان مسئول فنى و يا پزشك همكار از سوى مؤسس يا مؤسسان و مسئولان فنى بيمارستان الزامى است.
تبصره - اعضاى هیئت‌علمی تمام‌وقت جغرافيائى دانشگاه ها / دانشكده ها نمی توانند در بیمارستان‌ها، درمانگاه ها و ... غيرسازمانى خود فعاليت نمايند.
فصل سوم) شرح وظایف مؤسسان:
ماده 12-
اهم وظايف مؤسسان به شرح ذيل می باشد:
الف) رعايت كليه قوانين و مقررات و دستورالعمل‌های
وزارت و فراهم نمودن زمينه لازم براى اجراى آن‌ها.
ب) رعايت شئون پزشكى و ضوابط اسلامى، اخلاقى، و
انسانى و آييننامه قانون انطباق امور پزشكى با موازين شرع مقدس و كليه دستورالعمل‌های
مربوطه مورد تأييد وزارت
ج) رعايت و اجراى نظريات و پيشنهادات مسئول فنى
بيمارستان در امور پزشكى و فنى بر اساس ضوابط. د) معرفى مسئولان فنى بيمارستان،
مسئولان فنى بخش‌های پيراپزشكى (داروخانه، آزمايشگاه، راديولوژى و غيره) و كادر
پيراپزشكى جوياى كار (با تأييد دانشگاه / دانشكده) براى تمام نوبت‌های فعال كارى و
تمامى بخش‌های بيمارستان با رعايت فصل دوم مفاد همين آيين نامه.
تبصره 1- جهت اخذ موافقت اصولى براى داير نمودن
واحدهاى پيراپزشكى كليه مؤسسان و مسئولان فنى جوياى كار واحدهاى یادشده بايد از
قبل آمادگى خود را براى همكارى با بيمارستان اعلام نموده باشند، لازم به تأكيد است
كه كليه واحدهاى فوق الذكر جزء لاينفك بيمارستان بوده و حق نصب تابلو در خارج
بيمارستان را نداشته و نبايد داراى ورودى مستقل خارج از بيمارستان باشد. اين
واحدها نمی توانند از بيمارستان منفك و در خارج از آن كار كنند.
حقوق مكتسبه براى ذينفعان منحصراً در بيمارستان قابليت اجرا دارد.
تبصره 2:
افزايش بخش‌های بالينى و پاراكلينيك به‌غیراز داروخانه، آزمايشگاه و راديولوژى
منوط به اخذ مجوز جداگانه در چهارچوب نظام سطح بندى خدمات و ضوابط هر يك از
آيين نامه هاى مربوطه بوده و جزو لاينفك بيمارستان محسوب می‌گردد.
ه) كنترل و مراقبت وضعيت ساختمانى، تأسيساتى و امور
پشتيبانى بيمارستان.
و) درخواست تعويض مسئول فنى با ذكر دليل و احراز آن
توسط كميسيون قانونى.
ز) برنامه ريزى و سازمان‌دهی جهت جلب رضايت مراجعين
و رعايت منشور حقوقى بيماران
ح) معرفى يك نفر از مسئولان فنى سه نوبت‌کاری به‌عنوان
رابط با دانشگاه / دانشكده مربوطه كه نامبرده ضمن انجام وظايف واحد مربوطه،
عهدهدار ايجاد هماهنگى لازم بين مسئولان فنى بيمارستان و دانشگاه / دانشكده ذی‌ربط
می باشد.
ط) تعهد كتبى مؤسسان مبنى بر همكارى با وزارت و
دانشگاه / دانشكده ذی‌ربط در هنگام بروز حوادث غيرمترقبه و يا اعلام نياز از طرف آن‌ها
ى) معرفى كتبى محل احداث بيمارستان در فاصله شش ماه
بعد از موافقت اصولى، شروع به احداث بيمارستان در سال دوم بعد از موافقت اصولى و
تكميل و تجهيز و راهاندازى آن به فاصله 18 ماه از اعلام محل بيمارستان براى بیمارستان‌های
زير 50 تخت - تا 24 ماه براى بیمارستان‌های 50 تختخوابى و 48 ماه براى بیمارستان‌های
یک‌صد تختخوابى
تبصره - عدم پيشرفت فيزيكى و تجهيزاتى به ميزان 75%
به تشخيص كميسيون قانونى در مدت قیدشده موجب ابطال موافقت اصولى خواهد شد. در
مواردى كه پيشرفت پروژه بيشتر از 75% باشد حداكثر 6 ماه تا یک سال مهلت براى اتمام
پروژه داده خواهد شد.
فصل چهارم) شرح وظایف مسئولان فنی:
ماده 13-
اهم وظايف مسئولان فنى بيمارستان عبارت‌اند از:
الف) نظارت بر كليه امور فنى خدمات پزشكى و
پيراپزشكى بيمارستان و پاسخگويى در ارتباط با اقدامات انجام‌شده مبتنى بر قوانين،
مقررات و دستورالعمل‌های وزارت.
تبصره - با توجه به‌ضرورت حضور و كنترل و نظارت
مستمر مسئول فنى در نوبت‌کاری مربوطه، مسئولان فنى در زمان قبول مسئوليت فنى
نبايستى در محل ديگرى (مطب، بيمارستان و...) اشتغال داشته باشند و پروانه مسئوليت
فنى هم‌زمان نيز صادر نمی گردد.
ب) سرپرستى كليه بخش‌های بسترى، درمانگاه و فوریت‌های
پزشكى (اورژانس)
ج) كنترل و مراقبت وضعيت بهداشتى، درمانى، تجهيزات
پزشكى و داروئى بيمارستان
د) نظارت بر انتخاب، بكارگيرى و فعاليت نيروهاى
انسانى واجد شرايط و صلاحيت بر اساس ضوابط موردقبول وزارت براى قسمت‌های مختلف
بيمارستان و نظارت بر فعالیت‌های آنان بر اساس مقررات موجود.
ه) ايجاد هماهنگى لازم بين واحدها و بخش‌های مختلف
بيمارستانى و تشكيل جلسات مربوطه بر اساس دستورالعمل‌های وزارت.
و) نظارت بر حفظ شئون پزشكى و اجراى ضوابط انطباق
امور پزشكى با موازين شرع مقدس و دستورالعمل‌های مربوطه.
ز) جلوگيرى از اعمال پزشكى غیرمجاز یا بدون
انديكاسيون‌هاى علمى.
ح) رسيدگى به شكايات بيماران در امور فنى و
پاسخگويى به آنان و ساير مراجع ذی‌ربط.
ط) نظارت بر جمع‌آوری اطلاعات و آمار مربوط به
ارائه خدمات، نحوه فعاليت بيمارستان و تهيه گزارش در صورت درخواست مراجع ذی‌ربط بر
اساس قوانين - مقررات و دستورالعمل‌ها.
ى) كنترل و نظارت بر ارائه خدمات لازم به بيماران
در تمام ساعات شبانه‌روز و ايام تعطيل با رعايت مقررات مصرح در اين آيين نامه. ك)
كنترل و نظارت بر پذيرش موارد فوریت‌های پزشكى بدون پیش‌شرط و انجام خدمات درمانى
لازم در مورد بيماران اورژانس و در صورت لزوم هماهنگى جهت اعزام بيمار به مراكز
تخصصى واجد شرايط.
تبصره - بخش فوریت‌های پزشكى بیمارستان‌ها بر اساس تخصص‌هایی
كه مجوز آن را دريافت كرده بايستى امكانات، نيروهاى تخصصى و كادر پيراپزشكى موردنیاز
را براى درمان بيماران اورژانسى به‌صورت 24 ساعته در اختيار داشته باشد و هيچ
بيمار اورژانسى به مركز ديگر نبايستى انتقال داده شود مگر در شرايطى كه در حيطه
تخصصى بيمارستان نبوده كه در این صورت پس از انجام اقدامات اوليه درمانى مستقيماً
و يا از طريق ستاد هدايت و اطلاع‌رسانی دانشگاه مربوط اقدام به اخذ پذيرش می‌گردد.
ل) نظارت بر گزارش دهی صحيح و به‌موقع مشخصات
بيماران مبتلابه بیماری‌های واگير قابل گزارش، به مركز بهداشت شهرستان مربوطه.
تبصره - فهرست بیماری‌های واگير قابل گزارش و
چگونگى گزارش دهی توسط وزارت مشخص و اعلام می شود.
م) ارسال آمار كلى فعالیت‌های بيمارستان هر سه ماه یک‌بار
به دانشگاه/ دانشكده مربوطه طبق فرم مخصوص كه از طرف وزارت در اختيار آن‌ها قار
می گيرد.
ن) نظارت بر پذيرش بيماران و رعايت تعرفههاى مصوب
دولت طبق ضوابط مربوطه.
س) اعلام نواقص و تخلفات ارتكابى در نوبت‌های كارى
بيمارستان از وظايف و دستورالعمل‌های مربوطه (ازجمله اقدامات خلاف موازين اسلامى،
قانون، شئون پزشكى و اخلاقى كادر پزشكى و پيراپزشكى) به مؤسس بيمارستان، وزارت،
دانشگاه / دانشكده مربوطه، سازمان نظام پزشكى جمهورى اسلامى و ساير مراجع ذی‌ربط)
ش) ايجاد هماهنگى بين مسئولان فنى و نظارت بر
عملكرد آن‌ها.
ض) شركت در جلسات هماهنگى تشکیل‌شده از طرف
دانشگاه/دانشكده ذی‌ربط.
ف) مسئولان فنى بيمارستان مىتوانند از مؤسسين
بيمارستان نيز باشند و درهرحال هر فرد فقط مىتواند حداكثر مسئول فنى دو نوبت‌کاری
در هر شبانه‌روز باشد.
تبصره 1- هریکی از مسئولين فنى در نوبت‌کاری خود
مسئوليت آن قسمت از وظايف مربوط به خود را كه در ارتباط با فعالیت‌های جارى
بيمارستان است به عهده خواهند داشت.
تبصره 2- بيمارستان بايد داراى دفتر مخصوصى باشد و
كليه مسئولان فنى موظف‌اند همه‌روزه پس از پايان كار خود اقدامات انجام‌شده در
بيمارستان را طبق ضوابط مربوطه يادداشت و يا مشكلات به وجود آمده را در آن ثبت،
امضاء و مهمور به مهر نظام پزشكى نمايند.
تبصره 3- در صورت عدم امكان حضور هر يك
از مسئولان فنى بيمارستان به مدت حداكثر 3 ماه با موافقت دانشگاه/دانشكده مربوطه،
مسئول فنى موقت (جانشين) مسئوليتهاى وى را به عهده خواهد گرفت و در صورت غيبت بيش
از سه ماه در سال بايستى فرد ديگرى به‌عنوان مسئول فنى طبق ضوابط معرفى گردد.
تبصره 4- نام و مشخصات بيماران اورژانس بايد در
دفتر مخصوص ثبت و اسامى افراد فوت‌شده برحسب دستورالعمل‌های وزارت با ذكر علت و زمان‌بندی
تعیین‌شده به معاونت مربوطه دانشگاه/دانشكده گزارش شود.
ماده 14-
بیمارستان‌ها بايد حداقل يك دستگاه آمبولانس براى تمام ساعت در اختيار داشته
باشند.
تبصره 1: آمبولانس بيمارستان صرفاً مجاز به انتقال
يا جابجايى بيماران تحت درمان خود در موارد موردنیاز می باشد.
تبصره 2: مشخصات فنى، تجهيزات، ملزومات، و خدمه
آمبولانس بر اساس ضوابط مركز مديريت حوادث و فوریت‌های پزشكى خواهد بود.
فصل پنجم) شرایط ساختمانی، تجهیزاتی و پرسنلی:
ماده 15-
ضوابط فنى، مساحت زمين و كليه فضاهاى فيزيكى بيمارستان از قبيل اورژانس، درمانگاه
سرپايى، بخش‌های بسترى، اطاق‌هاى عمل، بخش‌های پاراكلينيكى و خدمات تشخيصى نقشه
ساختمان و تأسيسات بيمارستان بايد منطبق با استانداردهاى وزارت و ضوابط خاص
بيمارستانى و تحت نظارت دفتر فنى دانشگاه/دانشكده مربوطه باشد.
تبصره 1- تأييديه نهايى وزارت مبنى بر انطباق اجراى
ساختمان با نقشه مصوب اوليه جهت اخذ پروانه تأسيس و بهره بردارى الزامى است.
تبصره 2- حداقل مساحت بناى قابل‌قبول به ازاى هر
تخت بيمارستانى 50 مترمربع می باشد.
تبصره 3- حداقل و نوع تعداد تخت هاى بيمارستانى با
توجه به نظر وزارت يا دانشگاه/دانشكده مربوطه بر اساس ضوابط تعیین‌شده (سطح‌بندی
خدمات و...) خواهد بود ولى به هر حال نبايد از 32 تخت كمتر باشد.
ماده 16- كليه قسمت‌های بيمارستان ازجمله محوطه اتاق عمل، اتاق‌های بسترى، سالن انتظار، آزمايشگاه و داروخانه بايد داراى وسائل ايمنى ازجمله: كپسول ضد حريق نصب‌شده در محل مناسب، دستگاه مشخص‌کننده دود (smoke Detector) باشد و كليه كاركنان آموزش‌های لازم در اين زمينه را ديده باشند بطوريكه در هر شيفت افراد آموزش‌دیده حضورداشته باشند.
ماده 17-بيمارستان با توجه به بخش‌های مربوطه طبق ضوابط تعیین‌شده توسط وزارت بايد به تمام لوازم و تجهيزات فنى و ادارى موردنیاز منجمله سيستم برق اضطرارى مجهز باشد، استانداردهاى مربوط به تجهيزات فنى و ادارى طبق دستورالعمل‌های مربوطه خواهد بود.
تبصره - بيمارستان بايستى داراى واحد مهندسى پزشكى به‌طور مستقل يا در قالب قرارداد همكارى به‌منظور نگهدارى و تعمير و كنترل كيفى دستگاه ها و ملزومات پزشكى باشد.
ماده 18- نيروى انسانى و پرسنل فنى واجد شرايط موردنیاز بايد متناسب با نوع فعاليت بيمارستان بوده و طبق ضوابط تعیین‌شده توسط وزارت باشد.
فصل ششم) مقررات بخش تغذیه
ماده 19- بخش تغذيه بيمارستان بايد داراى دو واحد مديريت خدمات غذايى و مشاوره تغذيه و رژیم‌درمانی باشد.
ماده 20- واحد مديريت خدمات غذايى مسئول نظارت بر تهيه و توزيع غذا و بهداشت فضاى آشپزخانه و سالن هاى غذاخورى، و واحد مشاوره تغذيه و رژیم‌درمانی مسئول تكميل برگه هاى اطلاعات تغذيه اى بيماران جهت استفاده در پرونده درمانى، تنظيم رژیم‌های غذايى، و ارائه مشاوره تغذيه به بيماران در حين بسترى و قبل از ترخيص می باشد.
ماده 21- هر يك از دو واحد بخش تغذيه بايد داراى نيروى انسانى مستقل باشند.
تبصره 1: براى واحد مشاوره تغذيه و رژیم‌درمانی به ازاء هر 50 تخت بيمارستانى، يك كارشناس تغذيه در نظر گرفته شود.
تبصره 2: براى واحد مديريت خدمات غذايى با هر تعداد تخت بسترى يك نفر كارشناس تغذيه لازم و كافى مىباشد.
تبصره 3: در بیمارستان‌هایی كه كمتر از 50 تخت دارند، مسئوليت هر دو واحد بخش تغذيه می تواند بر عهده يك كارشناس تغذيه باشد.
فصل هفتم) مقررات بهداشتی:
ماده 22-
مقررات بهداشتى به‌منظور كنترل عفونت در بيمارستان به شرح ذيل می باشد:
الف) هر بيمارستان بايد داراى يك كميته كنترل عفونت
بيمارستان طبق ضوابط اعلامى وزارت باشد.
تبصره: مسئوليت نظارت بر برنامههاى كنترل عفونت
بيمارستان ازجمله عملكرد صحيح تجهيزات استريل كننده، آموزش‌های منظم و دورهاى
پرسنل و عملكرد صحيح آن بر عهده اين كميته است.
ب) بیمارستان‌ها مکلف‌اند بر اساس دستورالعمل كشورى
كنترل عفونت كه توسط وزارت اعلام مىگردد، اقدام نمايند.
ج) بیمارستان‌ها بايستى وسايل محافظت فردى (Personal proteive Equipment)
متناسب با بخش مربوطه فراهم نمايند.
د) هر يك از بخش‌های داخلى، اطفال و عفونى بايستى
داراى حداقل يك اتاق یک‌تخته تحت‌فشار منفى داراى يك پيش ورودى و داراى سرويس
بهداشتى (توالت و دستشوئى) مستقل براى بسترى بيماران نيازمند به ايزوله تنفسى
باشند.
ه) بخش ICU بايد داراى اتاق پيش ورودى با دستشويى مناسب باشد.
و) اتاق‌های ايزوله تنفسى و اتاق انجام برونكوسكوپى
بايد تحت‌فشار منفى باشند و تهويه آن‌ها ضمن مجهز بودن به فيلتر HEPA، تواناى تعويض هوا حدود 15-10 مرتبه در ساعت
را داشته باشد.
ز) اتاق‌های عمل بايد تحت‌فشار مثبت نسبت به فضاهاى
بيرونى بوده و تهويه آن‌ها 2-15 مرتبه در ساعت هوا را تعويض نمايد. در مسير جريان
هوا بايد فيلترهاى اوليه براى گردوغبار و فيلتر نهايى HEPA وجود داشته باشد.
ح) كليه پرسنل به‌ویژه قسمت خدمات بيمارستان بايستى
برعليه هپاتيت B و ساير بیماری‌هایی كه واكسيناسيون برعلیه آن‌ها را وزارت ضرورى
می داند واكسينه شوند.
فصل هشتم) مقررات بهداشت محیطی:
ماده 23-
مقررات بهداشتى كه بايد در بیمارستان‌ها رعايت شود به شرح ذيل مىباشد:
الف: درب اصلى بيمارستان بايستى از طريق يكى از خیابان‌های
اصلى و يا فرعى، قابل‌دسترسی براى تردد وسايل نقليه ازجمله آمبولانس، ماشينهاى آتش‌نشانی
و... و دور از هر نوع مراكز مزاحم و آلوده‌کننده باشد.
ب: آب بيمارستان از شبكه هاى عمومى آب آشاميدنى تأمین‌شده
يا داراى شبكه آب خصوصى با رعايت استانداردهاى آب آشاميدنى كشور باشد و همچنين
داراى مخزن ذخيره آب به ميزان كافى باشد و کنترل‌های بهداشتى در مورد مخازن ذخيره
آب صورت گيرد.
ج: سيستم جمع آورى فاضلاب بيمارستان بايد سيستمى
باشد كه سطوح، خاك، آب‌های سطحى و آب‌های زیرزمینی را آلوده نكند، بند پايان و
جوندگان به آن دسترسى نداشته باشد و متعفن و بدمنظره نباشد با اولويت روش‌هاى زير:
1- چنانچه شهردارى داراى سيستم جمع‌آوری، تصفيه و
دفع فاضلاب در حال بهره بردارى و كارآمد باشد. دفع فاضلاب بيمارستان به سيستم
همانند مشتركين فاضلاب عادى خواهد بود.
2- در مورد شهرهایی كه داراى شبكه جمعآورى فاضلاب بوده و فاقد تصفیه‌خانه
باشد اتصال فاضلاب بيمارستان به شكبه پس از استفاده از سپتيك تانك و ضدعفونی كامل
پساب بلامانع است.
3- در صورت عدم سيستم شبكه فاضلاب در منطقه، سيستم
كامل تصفيه فاضلاب براى بيمارستان الزامى است.
د: روش جمع‌آوری زباله هاى خطرناك (عفونى)
1- زباله هاى خطرناك (عفونى) در مبدأ توليد از
زباله هاى معمولى (عادى) تفکیک‌شده و در كيسه هاى زردرنگ مقاوم ضد نشت جمعآورى و
در مخزن زردرنگ قابل شستشو و ضدعفونی نگهدارى گردد و پس از جمع آورى بايستى به
نحوى به زباله هاى بی‌خطر تبديل شود و در حمل‌ونقل آن ضوابط بهداشتى رعايت گردد.
2- كليه سرنگ‌هاى استفاده‌شده و زباله هاى تيز و
برنده در قسمت‌های مختلف بيمارستان بايستى طبق دستورالعمل‌های وزارت در ظروف
استاندارد (Safty box) جمع‌آوری و به نحو مقتضى امحاء گردد.
3-
زباله هاى معمولى (عادى) بيمارستان در کیسه‌زباله مشکی‌رنگ مقاوم ضد نشت، جمع‌آوری
و در مخزن آبی‌رنگ قابل شستشو و ضدعفونی نگهدارى گردد.
4- به تعداد كافى مخزن زباله بارنگ و حجم مناسب
سالم - درب دار پدالى در بخش‌های مختلف بيمارستان قرار داده شود و به‌طور مرتب
زباله ها تخليه (حداقل هر نوبت‌کاری) و زباله‌دان‌ها شستشو و ضدعفونی شود.
5- پسمانده هاى پرتوزا (راديواكتيو) تحت شرايط خاص
خود زير نظر مسئول بهداشت پرتوها (فيزيك بهداشت) بخش مربوطه برابر ضوابط اعلام‌شده
توسط وزارت و سازمان انرژى اتمى مديريت خواهند شد.
6- اعضا و اندام‌هاى قطع‌شده و جنين بايستى مجزا جمع‌آوری
و جهت دفن به گورستان محل حمل شده و به روش خاص خود دفن گردد.
- هنگامی‌که سه‌چهارم ظروف و كيسههاى زباله پر شد،
بايد درب آن‌ها را بسته و به محل نگهدارى موقت انتقال داد.
7- حمل زباله ها در داخل بخش‌های بيمارستان بايد
بوسيله ترولى چرخ‌دار يا ظروف (Bib) چرخ‌دار يا گاری‌هایی كه براى هيچ منظور ديگرى از آن‌ها استفاده
نمی شود انجام گردد. تعويض ترولى يا گارى چرخ‌دار از انتهاى بخش تا محل نگهدارى
موقت ضرورى است.
8- محل نگهدارى موقت زباله داراى اتاق با فضاى مناسب با حجم
زباله هاى تولیدشده، درب دار، مسقف با شرايط بهداشتى ازجمله:
كف سالم و قابل شستشو نشت ناپذیر و محكم - داراى
شيب مناسب بطرف كفشوى - وصل پساب به سيستم تصفيه بيولوژيكى فاضلاب يا چاه جاذب -
ديوارها تا سقف قابل شستشو - داراى شير آب سرد و گرم - غيرقابل نفوذ براى حشرات و
حيوانات - جهت نگهدارى انواع زباله قسمت‌بندی و علامت‌گذاری شده باشد - ارتباط
مناسب با بخش‌ها داشته باشد - از بخش‌های مانند آشپزخانه دور بوده داراى تهويه
باشد - مجهز به سيستم خنک‌کننده باشد - مجهز به قفل باشد - وسيله جمع‌آوری
پسماندها به‌راحتی به محل ذخيره دسترسى داشته باشد. هيچ كيسه محتوى زباله بدون
داشتن برچسب و تعيين نوع محتواى كيسه از محل توليد خارج نشود.
- كليه پرسنل در خصوص تفكيك زباله آموزش‌های لازم
را ديده باشند. افرادى كه وظيفه جمع‌آوری حمل و دفع زبالههاى خطرناك را به عهده‌دارند
نسبت به خطرات اين مواد آگاه باشند و آموزش‌های لازم را ديده باشند.
9- دفع زباله هاى بيمارستان مطابق دستورالعمل‌های
مربوطه خواهد بود.
د: مراكز نگهدارى و تهيه و توزيع مواد غذايى (آشپزخانه
- سردخانه - انبار و آبدارخانه) برابر مقررات ماده 13 قانون مواد خوردنى،
آشاميدنى، آرايشى و بهداشتى خواهد بود.
رخشویخانه باید از نور، تهویه و فضای کافی برخوردار باشد، تفکیک البسه آلوده، شستشو با ماشین لباسشویی مناسب، ضدعفونی، به نحو مقتضی اعمال گردد و کف و دیوارها قابل شستشو بوده و از سیستم فاضلاب مناسب استفاده گردد، محل رخشویخانه، تأسیسات و تجهیزات، خشک‌کنی و توزیع البسه و ملحفه برابر دستورالعمل‌های مربوط باشد.
البسه آغشته به مواد دفعی باید جداگانه جمع‌آوری به طرز بهداشتی ضدعفونی و شستشو شود.
و: ضوابط عمومی بهداشت محیط بخش‌ها
- کف کلیه قسمت‌ها بایستی سالم، بادوام قابل شستشو و غیرقابل نفوذ به آب و بدون ترک‌خوردگی، به رنگ روشن، جنس مقاوم و بدون خلل‌وفرج باشد.
- دیوار و سقف کلیه قسمت‌ها بایستی سالم، فاقد شکستگی و ترک‌خوردگی، به رنگ روشن بوده و دیوارها تا ارتفاع حداقل 180 سانتیمتر از کف از جنس مقاوم و صیقل (بدون خلل و فرج) به رنگ روشن و قابل شستشو و ضدعفونی‌کننده باشد.
- سرویس‌های بهداشتی (توالت، دسشویی و حمام) علاوه بر رعایت مشخصات کف و دیوار فوق‌الذکر باید تا سقف قابل شستشو باشد.
- توالت باید دارای کاسه توالت سالم و بدون ترک‌خوردگی به رنگ روشن، فلاش تانک، تهویه مناسب و دسشویی و صابون مایع و فضای کافی برای همراه کمکی بیمار داشته باشد.
- توالت و حمام برای زنان و مردان و به تعداد کافی وجود داشته باشد.
- وجود توالت فرنگی ضرورت دارد.
- نصب دستگیره جهت استفاده بیمار از توالت الزامی است.
- قفل توالت و حمام بخش‌ها بایستی با کلید مخصوص قابل باز شدن از بیرون باشد.
- در کلیه اتاق‌ها نصب دسشویی با اطراف کاشی‌کاری شده به ابعاد یک متر و اتصال فاضلاب آن به سیستم فاضلاب بیمارستان ضروری است.
- کلیه پنجره‌های بازشو اتاق بایستی مجهز به حفاظ و توری سیمی ضدزنگ باشد.
- میزان نور در اتاق‌های بستری بیمار باید مناسب باشد.
- کلیه تختخواب‌ها سالم و رنگ‌آمیزی شده و استاندارد باشند (تختخواب‌های استیل نیاز به رنگ‌آمیزی ندارند)
- تعبیه زنگ اخبار و کمد کوچک
شخصی در دسترس بیمار ضروری است.
- كليه وسايل تخت بيمار از قبيل ملحفه ها، تشك،
پتو، بالش و روتختىها بايد به‌طور مرتب و حداقل روزى یک‌بار تعويض گردد بنحويكه
پيوسته سالم، تميز و عارى از آلودگى باشد.
- كليه پنجره هاى مشرف‌به كوچه ها و خیابان‌های پرسروصدا
بايد داراى شيشه دوجداره باشد.
- ميز مخصوص غذا و كمدهاى كنار تخت بايستى سالم و
رنگآميزى شده و تميز و فاقد گوشه هاى تيز باشند (ميزها و كمدهاى استيل نياز به
رنگآميزى ندارند)
- اتاق‌ها و كليه وسايل و تجهيزات موجود در آن به‌طور
روزانه نظافت گردد.
- تهويه كليه اتاق‌ها مىبايست به نحو مناسب و
بهداشتى انجام شود بطوريكه به‌منظور ايجاد حرارت و برودت لازم بايستى از سيستم
تهويه مطبوع يا از سيستم حرارت مركزى (شوفاژ) و كولر (آبى - گازى) استفاده شود.
تبصره: در خصوص بیمارستان‌های جدیدالاحداث استفاده
از سيستم تهويه مطبوع ضرورى است.
- از استقرار گلدان‌های خاک‌دار در كليه اتاق‌های
بيماران خوددارى گردد.
- كف كليه اتاق‌ها و راهروها در بخش‌ها بايستى به‌طور
مرتب در هر نوبت‌کاری نظافت و سپس باقى آغشته به محلول مناسب ضدعفونى گردد.
- كليه توالت ها، دستشويی ها و حمام هاى بخش‌ها
بايستى به‌طور مرتب و حداقل در دو نوبت‌کاری و روزانه تميز و ضدعفونی گردد.
- وجود حداقل يك نفر كارشناس بهداشت محيط شاغل در
بيمارستان كه به‌طور مستمر (روزانه) عوامل بهداشت محيطى بيمارستان را كنترل نمايد،
ضرورى است.
- هنگام صدور پروانه تأسيس و بهرهبردارى تأييديه
معاونت بهداشتى دانشگاه/ دانشكده مربوطه براى بيمارستان ضرورت دارد.
- كليه دستورالعمل‌های بهداشت محيطى ابلاغى از طرف
وزارت لازم‌الاجرا مىباشد.
ماده 24- بيمارستان بايد داراى سردخانه جسد با فضاى كافى جهت نگهدارى اجساد باشد و محل سردخانه بايد داراى تهويه مناسب - كف شور و سيستم فاضلاب مناسب بوده و تجهيزات لازم جهت شستشوى منظم آن وجود داشته باشد. كف و ديوارها تا سقف كاشى قابل شستشو باشد.
همچنين محل آن دور از دسترس و ديد بيماران و مراجعين و دور از محل نگهدارى مواد غذايى و آشپزخانه باشد و تردد آمبولانس حمل جسد به‌آسانی و در مسيرى غير از ورود و خروج بيماران و همراهان صورت پذيرد.
فصل نهم) شرایط اختصاصی بخش‌های اتاق عمل:
ماده 25-
اتاق‌های عمل ضمن دارا بودن شرايط بهداشتى ساير اتاق‌ها، بايستى داراى شرايط ويژه
به شرح ذيل باشد:
الف) كف - در كليه قسمت‌های اتاق عمل بايد سالم،
بدون درز و شكاف و جنس آن از کف‌پوش مناسب و به‌گونه‌ای باشد كه ذرات از آن جدا و
در فضا پخش نگردد و نيز غیرقابل نفوذ به آب و قابل شستشو بوده و محل اتصال كف به
ديوار بدون زاويه باشد.
ب) ديوارها- بايد تا سقف کاشی‌کاری و رنگ كاملاً
روشن سالم و بدون درز و شكاف و ترک‌خوردگی و مقاوم به مواد ضدعفونی‌کننده و پاک‌کننده
باشد.
ج) سقف - سالم، بدون درز و شكاف و ترک‌خوردگی و
برنگ روشن و قابل شستشو باشد.
د) ورودى به بخش اتاق عمل (خطر قرمز) میبايستى
بوسيله حفاظى به ارتفاع 20 سانتیمتر از فضاهاى طرفين جدا شود.
ح) كليد و پريزهاى برق ضد جرقه و داراى اتصال زمين
باشند.
و) توالت و دستشويى با شرايط بهداشتى به تعداد كافى
در مجموعه اتاق‌های عمل قبل از اتاق رختكن و خط قرمز در نظر گرفته شود.
ز) قفسه هاى لباس اتاق عمل بايستى داراى شرايط
بهداشتى بوده و براى كل پرسنل اتاق عمل مجزا باشد.
ط) هوا به‌طور مرتب با روش مناسب تهويه و رطوبت
نسبى آن بين 60-50 درصد و دماى خشك بين 24-20 درجه سانتی‌گراد باشد.
ى) اتاق عمل بايستى به‌طور مرتب و به روش مناسب ضدعفونی
گردد.
ك) محل رختكن جراح و كادر پرستارى و تكنسين ها ضمن
برخوردارى از شرايط بهداشتى و رعايت موازين انطباق بايد داراى كمد لباس انفرادى و
دوش نيز باشد.
ل) وجود اتاق وسايل استريل با قفسه‌های مورد لزوم
جهت نگهدارى وسايل رسيده از بخش CSR (بخش استريليزاسيون مركزى) الزامى است.
م) جهت نگهدارى وسايل تمیزکننده و تجهيزات مكانيكى
نظافت، مواد پاككننده و ضدعفونی كننده، بايستى اتاق مخصوص با شرايط بهداشتى در
نظر گرفته شود.
وجود يك محل شستشوى مجهز به سيستم آب گرم و سرد و
تسهيلاتى براى تميز كردن و ضدعفونی كردن پوتين ها، چكمه ها، كفش ها و تى الزامى
است.
ص) اتاق استراحت كادر اتاق عمل بايستى در قسمت
رختكنهاى محوطه بخش اتاق عمل مستقر گردد.
ع) كليه توالت ها، دستشوئی ها و حمام هاى اتاق عمل
بايستى به‌طور مرتب و روزانه حداقل دومرتبه با مواد ضدعفونی‌کننده مناسب گندزدائى
گردد.
ف) سينك اسكراپ براى خانمها و آقايان بايد جدا
باشد.
ماده 26- كليه شرايط، استانداردهاى ساختمانى و ايمنى ساختمان، تجهيزات پزشكى و بهداشتى ساير بخش‌ها بر اساس ضوابط وزارت خواهد بود.
ماده 27- كليه بیمارستان‌ها موظف‌اند ضوابط و دستورالعمل جديد صادره از سوى وزارت را رعايت نمايند.
ماده 28- تمديد پروانه هاى تأسيس بر اساس اين آيين نامه و ساير ضوابط وزارت بوده و تمديد پروانه مسئولان فنى بیمارستان‌ها و بخش‌های پاراكلينيك بر اساس قانون آموزش مداوم جامعه پزشكى و ساير ضوابط تعیین‌شده ازجمله نظارت‌های مستمر در اين آيين نامه خواهد بود.
تبصره: تمديد پروانه تأسيس بيمارستان هر پنج سال بر اساس ضوابط مذكور مىباشد و حداكثر زمان براى اصلاح شش ماه خواهد بود.
ماده 29- بازرسان و مسئولان نظارت هنگام ارزشيابى و ارزيابى بيمارستان و بازديدهاى دورهاى خود موظف‌اند موارد مندرج در اين آيين نامه را موردتوجه قرار دهند.
فصل دهم) شرایط ارزیابی:
ماده 30- درجه ارزشيابى بیمارستان‌ها طبق ارزشيابى ساليانه بر اساس ضوابط مربوطه مشخص می‌گردد.
تبصره - چنانچه نتيجه ارزشيابى ساليانه زير استاندارد باشد بر اساس ماده 23 آييننامه اجرائى ماده 8 قانون تشكيل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكى مصوب سال 1367 عمل و در صورت لزوم بيمارستان تعطيل خواهد گرديد.
ماده 31- بيمارستان بايد داراى كميته هاى فعال مندرج در ضوابط ارزشيابى باشد.
ماده 32- تعيين علائم و نشانه هاى عمومى داخل محوطه بيمارستان، راهروها، بخش‌ها، نحوه شناسايى و تفكيك پرسنل، بيماران، كاركنان پشتيبانى و ... مطابق ضوابط و دستورالعمل‌های وزارت خواهد بود.
فصل یازدهم) تخلفات:
ماده 33-
چنانچه مسئولان بيمارستان اعم از مؤسس يا مؤسسان، مسئول يا مسئولان فنى و... از
ضوابط تعیین‌شده در اين آيين نامه و يا دستورالعمل‌های ابلاغى توسط وزارت تخطى
نمايد به ترتيب زير رفتار خواهد شد:
الف) بار اول تذكر با قيد موضوع در صورت‌جلسه بازرسى
محل توسط وزارت يا دانشگاه/دانشكده ذی‌ربط.
ب) بار دوم اخطار كتبى توسط وزارت يا
دانشگاه/دانشكده ذی‌ربط.
ج) تنزل يك درجه ارزشيابى بيمارستان در صورت عدم
توجه به سه نوبت تذكر كتبى دانشگاه/دانشكده مربوط و اعلام موضوع به سازمان‌های
بيمه گر.
تبصره: درصورتی‌که نتيجه ارزشيابى بصورتى باشد كه
در هر سه ماه یک‌بار درجه ارزشيابى يك درجه تنزل يابد تا وقتى زير استاندارد قرار
گيرد تعطيلى بيمارستان مطابق تبصره ماده 27 مقدور خواهد بود.
د) در صورت تكرار و ادامه تخلف و عدم توجه به
اخطارهاى قبلى چنانچه اعمال انجام‌شده در قالب قانون تعزيرات حكومتى (در امور
بهداشتى - درمانى) باشد، موضوع به كميسيون ماده 11 قانون یادشده و در ساير موارد
موضوع به محاكم عمومى احاله خواهد شد.
تبصره 1- روش هاى اجرايى تصميمات كميسيون مزبور و
آراء محاكم قضايى در كميسيون قانونى مطرح و جهت اجرا به واحدهاى ذی‌ربط ابلاغ
مىگردد.
تبصره 2- دانشگاه/دانشكده ها و بازرسان مربوطه بايد
موارد تخلف را منطبق با ضوابط قانونى و آيين نامه و دستورالعمل‌های مربوطه به‌طور
مشخص در صورت‌جلسات و مكاتبات قيد و رونوشت آن را به وزارت منعكس نمايد.
ماده 34- مطابق ماده 4 آيين نامه اجرايى قانون تمركز مؤسسات صحى مملكتى مصوب سال 1333، وزارت مجاز است كه هر يك از مؤسسات درمانى و تشخيصى كشور را هر زمان لازم باشد مورد بازرسى قرار داده مسئولان بيمارستان مکلف‌اند كه هر نوع اطلاعات لازم را در دسترس بازرسان وزارت و يا دانشگاه/دانشكده قرار دهند و چنانچه در وسايل، لوازم، بنا و اداره مؤسسه درمانى نقصى مشاهده و گزارش شد، مكلف به رفع آن می باشند. در صورت تسامح مسئولين بيمارستان چنانچه وزارت تشخيص دهد كه عدم اجراى امور مذكور موجب بروز مشكلات بهداشتى - درمانى می شود مىتواند بعد از اخطار كتبى، دستور تعطيلى مؤسسه تا رفع نواقص را بدهد و در صورت عدم توجه بيمارستان، درخواست لغو دائم پروانه تأسيس را از مراجع ذي صلاح نمايد.
ماده 35-
اين آيين نامه در 35 ماده و 36 تبصره جايگزين آيين نامه هاى قبلى و به استناد ماده
24 قانون مربوط به مقررات امور پزشكى و دارويى و خوردنى و آشاميدنى مصوب 1334 (با
اصلاحات بعدى) در تاريخ 1383/12/24 به تصويب رسيد و با رعايت آيين نامه تأسيس مطب
هيأت وزيران و قوانين سازمان نظام پزشكى و ساير مقررات قابل‌اجرا است. با ابلاغ
اين آيين نامه، آيين نامه هاى قبلى مرتبط با تأسيس بيمارستان ملغى مىگردد. ك/4/12
دكتر مسعود پزشكيان
بخشنامه های سازمان برنامه و بودجه
